| (наименование организации, эксплуатирующей водосбросные сооружения) |
| |
| (цех, участок, канал, т.п., осуществляющий сброс сточных (дренажных) вод) |
| |
| (наименование пункта учета на выпуске сточных (дренажных) вод, его координаты) |
| |
| (наименование средства измерения расхода (уровня) сточных (дренажных) вод, сроки поверки) |
| |
| (наименование водного объекта - приемника сточных (дренажных) вод) |