| (наименование организации, эксплуатирующей водосбросные сооружения) |
| |
| (наименование цеха, участка, дренажной сети, на которых осуществляется учет качества сбрасываемых сточных (дренажных) вод) |
| |
| (наименование водного объекта - приемника сточных (дренажных) вод) |
| |
| (наименование лаборатории, проводившей измерения, реквизиты аттестата аккредитации) |