| Наименование организации | |
| Почтовый адрес организации | |
| Организационно-правовая форма организации | |
| ИНН организации | |
| Бассейновый округ | |
| Наименование субъекта Российской Федерации | |
| Наименование и код гидрографической единицы | |
| Водохозяйственный участок и его код | |
| Реквизиты документа, установившего разрешенные объемы сброса загрязняющих веществ в сточных (дренажных) водах | |
| Наименование лаборатории (центра), проводившей анализы сточных (дренажных) вод | |
| Реквизиты аттестата аккредитации лаборатории (центра): N | |
| срок действия до | |