| N п/п | Дата выдачи | Воинское звание, фамилия и инициалы военнослужащего | Сведения о произведенном расчете | Прочие отметки |
| воинская должность | ВУС N __ | оклад по воинской должности | по какое число удовлетворен | дополнительные выплаты денежного довольствия |
| надбавка за особые условия службы | денежное вознаграждение за квалификацию | | |
| сумма | по какое число удовлетворен | сумма | по какое число удовлетворен | сумма | по какое число удовлетворен | сумма | по какое число удовлетворен |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |