ПРИКАЗ ФФОМС от 08.05.2009 N 97 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ РАСЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВНЕ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ ПО ВИДАМ, ВКЛЮЧЕННЫМ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

Приложение 3

Территориальный фонд ОМС ___________ (наименование субъекта Российской Федерации) рассмотрел Ваше письмо от _______ N ___ об оплате счета (счетов) по межтерриториальным расчетам и сообщает следующее.

По счету N ____ от ______________

1. Порядковый номер в реестре счета:

2. Код условий оказания медицинской помощи согласно Реестру:

3. Ф.И.О застрахованного:

4. Сумма (руб.):

5. Код причины дополнительного рассмотрения _____ (цифрой), пояснения к изменениям _______, уточненная сумма, предъявленная к оплате ______ рублей.

Далее 2, 3 и т.д.

Приложение: копии актов МЭЭ и/или ЭКМП.

Приложение 4
к Порядку