ПРИКАЗ ФФОМС от 08.05.2009 N 97 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ РАСЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВНЕ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ ПО ВИДАМ, ВКЛЮЧЕННЫМ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
Приложение 4. АКТ О ПРИЧИНАХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО РАССМОТРЕНИЯ ПО СЧЕТАМ, ПОЛУЧЕННЫМ ФОНДА ОМС
Мы, нижеподписавшиеся, начальник отдела межтерриториальных расчетов __________, специалист отдела межтерриториальных расчетов ________, на основании проведенного медико-экономического контроля реестров, счетов, представленных ______________ фондом ОМС, составили настоящий Акт о том, что сумма, не принятая к оплате, составляет:
| N счета | Дата счета | Сумма счета (руб.) | Сумма, не принятая к оплате по счету (руб.) | Дата направления извещения о сумме, не принятой к оплате |
Сведения о причинах дополнительного рассмотрения отдельных позиций реестра счета по вышеуказанным реестрам, счетам - в отделе межтерриториальных расчетов.
Приложение 5
к Порядку