ПРИКАЗ ФФОМС от 08.05.2009 N 97 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ РАСЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВНЕ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ ПО ВИДАМ, ВКЛЮЧЕННЫМ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
Приложение 5. АКТ О СУММАХ, НЕ ПРИНЯТЫХ К ОПЛАТЕ ПО СЧЕТАМ, ВЫСТАВЛЕННЫМ ФОНДУ ОМС
Мы, нижеподписавшиеся, начальник отдела межтерриториальных расчетов ___________, специалист отдела межтерриториальных расчетов ______, на основании уведомлений, полученных от _______ фонда ОМС, составили настоящий Акт о том, что сумма, не принятая к оплате, составляет:
| N счета | Дата счета | Сумма счета (руб.) | Сумма, не принятая к оплате по счету (руб.) | Дата получения извещения о сумме, не принятой к оплате |
Сообщения о причинах дополнительного рассмотрения отдельных позиций реестра по вышеуказанным счетам находятся в отделе межтерриториальных расчетов.