ПРИКАЗ ФФОМС от 08.05.2009 N 97 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ РАСЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВНЕ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ ПО ВИДАМ, ВКЛЮЧЕННЫМ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

Приложение 7. АКТ О СОГЛАСОВАНИИ ПРОВЕДЕНИЯ ВЗАИМОЗАЧЕТА ПО ФИНАНСОВЫМ РАСЧЕТАМ МЕЖДУ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОМС (НАИМЕНОВАНИЕ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ) И ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОМС (НАИМЕНОВАНИЕ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ) ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВНЕ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ

1. Исполнительный директор ФИО и главный бухгалтер ФИО территориального фонда ОМС (наименование субъекта Российской Федерации), с одной стороны, и исполнительный директор ФИО и главный бухгалтер территориального фонда ОМС (наименование субъекта Российской Федерации), с другой стороны, согласовали суммы взаимной задолженности по предъявленным счетам:

	Территориальный фонд ОМС - А, наименование субъекта Российской Федерации					Территориальный фонд ОМС - Б, наименование субъекта Российской Федерации
N п/п	счета, полученные ТФОМС - А <*> от ТФОМС - Б, дата, N	сумма, предъявленная по счетам в гр. 1	отказано в оплате счетов на сумму	сумма, принятая к взаиморасчету с ТФОМС (Б)	N п/п	счета, полученные ТФОМС Б от ТФОМС А, дата, N	сумма, предъявленная по счетам в гр. 5	отказано в оплате счетов на сумму	сумма, принятая к взаиморасчету с ТФОМС (А)
А	1	2	3	4	Б	5	6	7	8
	итого:

<*> ТФОМС А и Б - территориальные фонды ОМС, участвующие в проведении взаимозачета.

2. Стороны договорились: погасить задолженности на сумму ___ руб. ___ коп. (сумма прописью) _____ взаимозачетом.

Исполнительный директор ТФОМС ___	ФИО Исполнительный директор ТФОМС ___ ФИО

Главный бухгалтер ТФОМС _________	ФИО Главный бухгалтер ТФОМС _________ ФИО

М.П.	М.П.