| N п/п | Сведения, характеризующие дом | По состоянию на |
| 01.01. 20__ г. | 01.01. 20__ г. | 01.01. 20__ г. |
| 1. | Площадь общая (м2) | | | |
| 1.1. | Площадь жилая (м2) | | | |
| 2. | Конструкция (кирпичный, железобетонный панельный, железобетонный монолитный, деревянный срубовый, деревянный щитовой, глиняный и другие) | | | |
| 3. | Количество этажей | | | |
| 4. | Количество подъездов | | | |
| 4.1. | Техническая укрепленность (металлическая дверь, кодовый замок, домофон и другое) | | | |
| 4.2. | Осуществляется ли охрана (ЧОП, ОВО, консьержами, самими жильцами) | | | |
| 5. | Наличие предприятий, учреждений (полные данные в соответствующем разделе паспорта на административный участок) | | | |
| 6. | Количество квартир | | | |
| 7. | Проживает населения всего | | | |
| 7.1. | в том числе: взрослых | | | |
| 7.2. | детей | | | |
| 8. | Проживает: | | | |
| 8.1. | сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих | | | |
| 8.2. | внештатных сотрудников милиции | | | |
| 8.3. | лиц, имеющих в личном пользовании нарезное, гладкоствольное, газовое оружие | | | |
| 8.4. | лиц, ранее судимых | | | |
| 8.5. | лиц, предоставляющих помещения для занятия проституцией, наркоманией, токсикоманией | | | |
| 9. | Проживает лиц, состоящих на профилактических учетах | | | |
| 9.1. | в том числе: лиц, освобожденных из мест лишения свободы, в отношении которых установлены ограничения в соответствии с законом | | | |
| 9.2. | лиц, осужденных к уголовному наказанию, не связанному с лишением свободы | | | |
| 9.3. | лиц, освобожденных от уголовной ответственности по нереабилитирующим основаниям | | | |
| 9.4. | лиц, допускающих правонарушения в сфере семейно - бытовых отношений | | | |
| 9.5. | лиц, хронических алкоголиков, состоящих на учете в учреждениях здравоохранения | | | |
| 9.6. | лиц, больных наркоманией, а также допускающих потребление наркотических и психотропных веществ без назначения врача, состоящих на учете в учреждениях здравоохранения | | | |
| 9.7. | лиц, психически больных, представляющих непосредственную опасность для себя и окружающих, состоящих на учете в учреждениях здравоохранения | | | |
| 9.8. | лиц, несовершеннолетних правонарушителей, состоящих на учете в подразделениях по делам несовершеннолетних | | | |
| 10. | Проживает лиц, уклоняющихся от военной службы, из числа жителей дома | | | |
| 11. | Проживает лиц, находящихся в розыске, из числа жителей дома | | | |