| N п/п | Специальное звание, Ф.И.О. участкового (старшего участкового) уполномоченного милиции | Дата приема участка, подпись | Дата сдачи участка, подпись | Специальное звание, должность, Ф.И.О. руководителя ОВД, участвовавшего в сдаче - приеме участка | Замечания, заявления, предложения сдавшего или принявшего участок, указания руководителя |