| Осмотр произведен | |
| | (ЦЭКТУ, ЭКС, Ф.И.О., должность эксперта (специалиста)) |
| Осмотр произведен в присутствии | |
| | (Ф.И.О., должность должностного лица таможенного органа) |
| Осмотр произведен | |
| | (место проведения осмотра, адрес) |
| Основание | |
| | (N, N постановления, определения таможенного органа, N экспертизы) |
| Марка, модель ТС | | Дата выпуска | |
| Идентификационный номер (VIN) | | | |