Фонд: | | Уполномоченный орган: |
Банковские реквизиты | | | | | | | | | | | Банковские реквизиты | | | | | | | | |
| | |
М. П. | | | | | | | | | | | М. П. | | | | | | | | |
| (адрес местонахождения) | | | (адрес местонахождения) |
| | |
"___" ________________ 20__ г. | | "___" ________________ 20__ г. |
| | |
| | |
От Фонда: | | От Уполномоченного органа: |
| | | | | | | | | | | | | |
(подпись должностного лица) | | (подпись должностного лица) |