| Территориальный фонд: | | Учреждение здравоохранения: |
| | | |
| (банковские реквизиты) | | (банковские реквизиты) |
| М. П. | | | | | | | | | М. П. | | | | | | | | |
| | (место нахождения) | | | (место нахождения) |
| "____" _______________ 20___ г. | | "____" ______________ 20___ г. |
| От территориального фонда: | | От учреждения здравоохранения: |
| | | | | | | | | | | |
| (подпись должностного лица) | | (подпись должностного лица) |