ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 14.12.2009 N 984н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРОХОЖДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ ГРАЖДАНСКИМИ СЛУЖАЩИМИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И МУНИЦИПАЛЬНЫМИ СЛУЖАЩИМИ, ПЕРЕЧНЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИХ ПОСТУПЛЕНИЮ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ ГРАЖДАНСКУЮ СЛУЖБУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И МУНИЦИПАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ИЛИ ЕЕ ПРОХОЖДЕНИЮ, А ТАКЖЕ ФОРМЫ ЗАКЛЮЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ"



Приложение N 2. КАРТА УЧЕТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ГРАЖДАНСКОГО СЛУЖАЩЕГО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И МУНИЦИПАЛЬНОГО СЛУЖАЩЕГО


Медицинская карта амбулаторного больного N ________________

1. Фамилия, имя, отчество
2. Пол: М - 1; Ж - 2
3. Страховой полис: серия N
4. Дата рождения (число, месяц, год)
5. Адрес места жительства: город - 1, село - 2
ул. дом корп. кв. ; телефон
6. Место службы
телефон служебный
7. Должность
8. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для: постоянного динамического наблюдения - 1; диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра - 4 (нужное отметить)
10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен служащий для постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)
: В электронном документе нумерация пунктов соответствует официальному источнику.
11. Осмотры врачей-специалистов:
Специальность врача N строк Код врача Дата осмотра Заболевания (код по МКБ-10) Результат диспансеризации Ф.И.О. (подпись врача)
ранее известное хроническое выявленное во время диспансеризации в том числе на поздней стадии практически здоров (I группа здоровья) риск развития заболеваний (II группа здоровья) нуждается в дополнительном лечении, обследовании
амбулаторном (III группа здоровья) в том числе по выявленным заболеваниям стационарном (IV группа здоровья) в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (V группа здоровья санаторно-курортном
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Терапевт 01
Акушер-гинеколог 02
Невролог 03
Хирург 04
Офтальмолог 05
Уролог (для мужского населения) 06
Психиатр 07
Психиатр-нарколог 08
Дополнительные консультации врачей-специалистов (вписать): 09
10
11

12. Лабораторные и функциональные исследования <*>

Перечень исследований N строки Дата исследования Дата получения результатов
Клинический анализ крови 01
Биохимический анализ крови: 02
общий белок 03
холестерин крови 04
липопротеиды низкой плотности сыворотки крови 05
триглицериды сыворотки крови 06
креатинин крови 07
мочевая кислота крови 08
билирубин крови 09
амилаза крови 10
сахар крови 11
Клинический анализ мочи 12
Онкомаркер CA-125 (женщинам) 13
Онкомаркер PSA (мужчинам) 14
Электрокардиография 15
Флюорография 16
Маммография 17
Цитологическое исследование мазка из цервикального канала 18
Дополнительные исследования 19

<*> Копии результатов исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение за гражданином.

13. Рекомендации по индивидуальной программе
14. Взят под диспансерное наблюдение (дата, специалист, диагноз по МКБ-10)
15. Диагноз по МКБ-10, установленный через 6 месяцев после диспансеризации
16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине (нужное отметить):
1 - выздоровление, 2 - умер, 3 - выбыл.
17. Дата завершения диспансеризациий

Врач-терапевт
(подпись) (расшифровка подписи)

Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 14 декабря 2009 г. N 984н