| N п/п | Наименование показателя | Операции по Счету (в иностранной валюте, не являющейся свободно конвертируемой) | Операции по счету в свободно конвертируемой валюте, открытому на основании разрешения Банка России |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| | Код валюты: | | |
| 1. | Остаток средств на счете на начало отчетного периода | | |
| 2. | Зачислено средств за отчетный период, всего в том числе: | | |
| 2.1 | средства, поступившие от нерезидентов в связи с Договором, всего в том числе: | | Х |
| 2.1.1 | оплата товаров | | Х |
| 2.1.2 | оплата работ, услуг | | Х |
| 2.1.3 | иные поступления | | Х |
| 2.2 | средства, полученные от продажи иностранной валюты, находившейся на счете в свободно конвертируемой валюте этого же юридического лица - резидента, открытом для расчетов по Договору на основании разрешения Банка России | | Х |
| 2.3 | средства, переведенные юридическим лицом - резидентом из Российской Федерации со своих валютных счетов в уполномоченных банках для обслуживания деятельности представительства, созданного данным юридическим лицом - резидентом в связи с Договором | | Х |
| 2.4 | иные средства, переведенные юридическим лицом - резидентом из Российской Федерации со своих валютных счетов в уполномоченных банках | | Х |
| 2.5 | проценты за пользование средствами, находящимися на счете | | Х |
| 2.6 | средства, ранее списанные со счета для осуществления расчетов по Договору и поступившие в качестве возврата, в том числе ранее ошибочно списанные со счета | | Х |
| 2.7 | наличная иностранная валюта, ранее снятая со счета | | Х |
| 2.8 | средства по иным операциям, указанным в разрешении Банка России | | Х |
| 3. | Списано средств за отчетный период, всего в том числе: | | |
| 3.1 | платежи в пользу нерезидентов в связи с Договором, всего в том числе: | | Х |
| 3.1.1 | оплата товаров | | Х |
| 3.1.2 | оплата работ, услуг | | Х |
| 3.1.3 | иные расходы | | Х |
| 3.2 | средства для покупки иностранной валюты, переводимой на счет в свободно конвертируемой валюте этого же юридического лица - резидента, открытый для расчетов по Договору на основании разрешения Банка России | | Х |
| 3.3 | средства, переведенные в Российскую Федерацию на счета этого же юридического лица - резидента в уполномоченных банках | | Х |
| 3.4 | Оплата расходов банка - нерезидента на совершение операций по счету | | Х |
| 3.5 | Обязательные платежи иностранному государству (налоги, сборы, пошлины и др.) и платежи за оформление предусмотренных законодательством иностранного государства документов (разрешений, лицензий и др.), связанные с Договором | | Х |
| 3.6 | Средства, ранее полученные по Договору и списываемые в качестве возврата, в том числе ранее ошибочно зачисленные на счет | | Х |
| 3.7 | Средства, списанные (снятые в наличной форме) для выплаты заработной платы и других вознаграждений работникам по Договору | | |
| 3.8 | Средства, списанные (снятые в наличной форме) для оплаты командировочных расходов работников по Договору | | Х |
| 3.9 | Средства, списанные (снятые в наличной форме) для обслуживания деятельности представительства, созданного юридическим лицом - резидентом в связи с Договором | | Х |
| 3.10 | Средства по иным операциям, указанным в разрешении Банка России | | Х |
| 4. | Остаток средств на счете на конец отчетного периода | | |