| Показатели | Код строки | Значение показателей | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Базовая доходность на единицу физического показателя в месяц (руб.) | 040 | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Величина физического показателя за | 1 месяц налогового периода | 050 | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 2 месяц налогового периода | 060 | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 3 месяц налогового периода | 070 | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Корректирующий коэффициент К1 | 080 | | . | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Корректирующий коэффициент К2 | 090 | | . | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Налоговая база (руб.) (стр. 040 x стр. 080 x стр. 090 x (стр. 050 + стр. 060 + стр. 070)) | 100 | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Сумма исчисленного единого налога на вмененный доход (руб.) за налоговый период (стр. 100 x 15 / 100) | 110 | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |