ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2009 N 1024н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ЛЕЧЕНИЕ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги, и требования к их оформлению

2.11. Основанием для рассмотрения вопроса о предоставлении государственной услуги является письменное обращение заявителя.

2.12. Обращение заявителя должно содержать следующие сведения:

фамилию, имя и отчество (при наличии) пациента;

данные о месте жительства и/или месте пребывания пациента;

реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство пациента;

почтовый адрес заявителя для направления письменных ответов и уведомлений и номер контактного телефона (при наличии).

В случае обращения от имени пациента законного представителя пациента (доверенного лица пациента) обращение заявителя должно дополнительно содержать:

фамилию, имя и отчество (при наличии), данные о месте жительства и/или месте пребывания, реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство законного представителя пациента (доверенного лица пациента);

реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента (доверенного лица пациента).

2.13. Обращение заявителя должно быть написано разборчиво от руки или представлено в печатном виде, на русском языке и заверено личной подписью заявителя с указанием даты обращения.

2.14. К обращению заявителя должны прилагаться следующие документы:

копия документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, или копия свидетельства о рождении пациента;

копия выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного, выданного федеральным учреждением здравоохранения, в которое пациент был направлен в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием сведений о состоянии здоровья (основной и сопутствующие диагнозы, анамнез заболевания, результаты проведенных обследований и проведенное лечение), обоснованных рекомендаций о необходимости диагностики и лечении за пределами территории Российской Федерации (далее - выписной эпикриз из медицинской карты стационарного больного).

Выписной эпикриз из медицинской карты стационарного больного должен быть выдан не ранее чем за 3 месяца до обращения заявителя в Минздравсоцразвития России, подписан лечащим врачом пациента, заверен подписью руководителя (лица, его замещающего) и печатью выдавшего ее федерального учреждения здравоохранения.

В случае обращения от имени пациента законного представителя пациента (доверенного лица пациента) дополнительно к обращению должны прилагаться:

копия документа, удостоверяющего личность законного представителя пациента (доверенного лица пациента);

копия документа, удостоверяющего полномочия законного представителя пациента, или заверенная в установленном порядке доверенность доверенного лица пациента.

2.15. Заявитель имеет право на неоднократное обращение за государственной услугой.