ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2009 N 1024н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ЛЕЧЕНИЕ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
Приложение N 2. МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ (НЕЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ) НАПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНОГО НА ЛЕЧЕНИЕ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОБРАЗЕЦ
\r\n
\r\n Медицинское заключение федерального медицинского
\r\n учреждения о целесообразности (нецелесообразности)
\r\n направления больного на лечение за пределами
\r\n территории Российской Федерации
\r\n
\r\n В соответствии с административным регламентом Министерства
\r\nздравоохранения и социального развития Российской Федерации по
\r\nпредоставлению государственной услуги по направлению граждан
\r\nРоссийской Федерации на лечение за пределами территории Российской
\r\nФедерации, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и
\r\nсоциального развития Российской Федерации от _____________ 200_ г.
\r\nN __________________________,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (наименование федерального медицинского учреждения)
\r\nрассмотрело поступившие документы и (или) осуществило осмотр в
\r\nамбулаторных и (или) стационарных условиях больного(ой)
\r\n_________________________________________________________________,
\r\n (Ф.И.О.)
\r\nпроживающего по адресу: (регистрация по паспорту) ________________
\r\nN историй болезни ________________________________________________
\r\nN карт амбулаторного больного ____________________________________
\r\nдругие документы _________________________________________________
\r\n
\r\nБольному (больной) установлен диагноз (МКБ-10) ___________________
\r\n
\r\nЗаключение: больного (больную) ___________________________
\r\n (Ф.И.О.)
\r\n
\r\nцелесообразно (нецелесообразно) <*> (ненужное зачеркнуть)
\r\nнаправить на лечение за пределы территории Российской Федерации,
\r\nт.к. при диагностике и лечении больного (больной) были
\r\nиспользованы (не были использованы) <*> все показанные ему в
\r\nсоответствии с имеющимся заболеванием разрешенные к применению на
\r\nтерритории Российской Федерации методы диагностики и лечения.
\r\nБольной (больная) нуждается (не нуждается) <*> в сопровождении.
\r\nРекомендуемая иностранная организация (одна или несколько) _______
\r\n
\r\nМ.П. Руководитель учреждения
\r\n Подписи специалистов
\r\n