| Наименование показателей | N строки | Величина показателя |
| 1 | 2 | 3 |
| Поступило средств за отчетный период - всего (сумма строк 02, с 10 по 14, с 16 по 20, с 33 по 36) | 01 | |
| в том числе: | | |
| Налоги, страховые взносы - всего (сумма строк с 03 по 09) | 02 | |
| из них: | | |
| страховые взносы на обязательное медицинское страхование | 03 | |
| недоимки и пени по страховым взносам на обязательное медицинское страхования неработающего населения | 04 | |
| налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения | 05 | |
| единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности | 06 | |
| единый сельскохозяйственный налог | 07 | |
| единый социальный налог | 08 | |
| недоимка, пени и штрафы по взносам в фонды обязательного медицинского страхования | 09 | |
| Доходы от использования имущества, находящегося в государственной и муниципальной собственности | 10 | |
| Прочие доходы от оказания платных услуг и компенсации затрат бюджетов фондов | 11 | |
| Доходы от продажи материальных и нематериальных активов | 12 | |
| Штрафы, санкции, возмещение ущерба | 13 | |
| Прочие неналоговые поступления | 14 | |
| из них денежные средства, поступившие по межтерриториальным расчетам за оказание медицинской помощи гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования | 15 | |
| Доходы бюджетов федерального и территориальных фондов ОМС от возврата остатков субсидий, субвенций и иных межбюджетных трансфертов прошлых лет | 16 | |
| Возврат остатков субсидий, субвенций и иных межбюджетных трансфертов из бюджетов федерального и территориальных фондов ОМС | 17 | |
| | 18 | |
| | 19 | |
| Безвозмездные поступления - всего (сумма строк 21, с 30 по 32) <*> | 20 | |
| в том числе: | | |
| безвозмездные поступления от других бюджетов бюджетной системы Российской Федерации | 21 | |
| из них средства федерального бюджета, передаваемые бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования | 22 | |
| средства федерального бюджета и бюджета Федерального фонда ОМС, передаваемые бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования: <**> | | |
| субвенции на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации | 23 | |
| субсидии на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан | 24 | |
| дотации на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС | 25 | |
| | 26 | |
| | 27 | |
| средства бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые бюджетам территориальных фондов ОМС на обязательное медицинское страхование неработающего населения <**> | 28 | |
| средства бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые бюджетам территориальных фондов ОМС на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами соответствующих врачей <**> | 29 | |
| прочие средства, передаваемые бюджетам государственных внебюджетных фондов | 30 | |
| прочие безвозмездные поступления от других бюджетов бюджетной системы | 31 | |
| безвозмездные поступления от государственных организаций | 32 | |
| | 33 | |
| | 34 | |
| | 35 | |
| Прочие доходы | 36 | |
| Израсходовано средств за отчетный период - всего (сумма строк с 38 по 57, с 63 по 66) | 37 | |
| в том числе: | | |
| средства на международные культурные, научные и информационные связи | 38 | |
| средства на переподготовку и повышение квалификации кадров | 39 | |
| на выполнение НИОКР по государственным контрактам в области здравоохранения, физической культуры и спорта | 40 | |
| средства на выполнение других обязательств государства в области обязательного медицинского страхования | 41 | |
| средства на информатику | 42 | |
| дотации на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС | 43 | |
| средства нормированного страхового запаса Федерального фонда ОМС на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС по территориальной программе ОМС | 44 | |
| средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования, передаваемые бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации на оплату медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, а также диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни | 45 | |
| | 46 | |
| | 47 | |
| субсидии бюджетам территориальных фондов ОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан | 48 | |
| субвенции бюджетам территориальных фондов ОМС на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации | 49 | |
| на финансирование региональных целевых программ <**> | 50 | |
| на оказание социальной помощи региональным льготникам по обеспечению лекарственными средствами за счет средств бюджетов субъектов РФ <**> | 51 | |
| на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан <**> | 52 | |
| на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами соответствующих врачей <**> | 53 | |
| на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации <**> | 54 | |
| на финансирование территориальной программы ОМС <**> | 55 | |
| | 56 | |
| финансирование расходов на содержание исполнительного органа Фонда (сумма строк с 58 по 62) | 57 | |
| из них: | | |
| оплата труда и начисления на оплату труда | 58 | |
| увеличение стоимости основных средств | 59 | |
| увеличение стоимости нематериальных активов | 60 | |
| приобретение услуг и увеличение стоимости материальных запасов | 61 | |
| прочие расходы | 62 | |
| дополнительное финансирование учреждений здравоохранения | 63 | |
| | 64 | |
| | 65 | |
| прочие расходы | 66 | |