ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 19.10.2007 N 650 (ред. от 24.12.2009) "О ФОРМАХ ЗАЯВОК НА ПОСТАВКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ, КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ ИМ ТКАНЕЙ, ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, А ТАКЖЕ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ"

Приложение N 5. ЗАЯВКА НА ПОСТАВКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ, КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ ИМ ТКАНЕЙ

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2009 N 1030н)

N п/п	Международное непатентованное наименование лекарственного средства	Форма выпуска	Единицы измерения	Численность пациентов в соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 6.2 N 178-ФЗ	Потребность на 6 месяцев	Численность граждан, имеющих право на обеспечение лекарственными средствами на основании Постановления Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 N 890	Потребность на 6 месяцев	Итоговая потребность в лекарственных средствах в соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 6.2 N 178-ФЗ и Постановления Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 N 890 - в упаковках на 6 месяцев (сумма граф 6 + 8)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

	Руководитель органа управления
М.П.	здравоохранением субъекта	подпись		Ф.И.О.
	Российской Федерации (ФМБА России)

	Главный специалист органа
	управления здравоохранением субъекта Российской Федерации	подпись		Ф.И.О.

	Руководитель территориального
	органа управления Федеральной	подпись		Ф.И.О.
М.П.	службы по надзору в сфере
	здравоохранения и социального развития

Приложение N 6
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 19 октября 2007 г. N 650