ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 N 55н "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН"
Приложение N 3. Форма N 12-Д-1-10 СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
| Представляют: | Сроки представления | | Форма N 12-Д-1-10 |
| учреждения здравоохранения, осуществляющие дополнительную диспансеризацию, | |
Утверждена
Приказом Минздравсоцразвития России |
| - органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения; | полугодовые - 10 июля годовые - 15 января | от | N |
| Полугодовая Годовая |
| орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения: | |
| - Минздравсоцразвития России | полугодовые - 20 июля годовые - 25 января | |
| Наименование отчитывающейся организации _________________________________________________________________________ |
| Почтовый адрес ________________________________________________________________________________________________ |
| Код формы по ОКУД | Код |
| отчитывающейся организации по ОКПО | вид деятельности по ОКВЭД | территории по ОКАТО | министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | | | | |
Сведения о дополнительной диспансеризации
(1000)
| Наименование | N строки | Число лиц | Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья | Из числа прошедших ДД (графа 4) нуждалось в санаторно-курортном лечении | Направлено граждан |
| подлежащих дополнительной диспансеризации (ДД) | прошедших ДД | I группа - практически здоровые | II группа - риск развития заболеваний | III группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях | IV группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационаре, всего | V группа - нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), всего | на госпитализацию в стационар | в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения для решения вопроса об оказании ВМП |
| всего | в т.ч. выявленные при ДД |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
| ВСЕГО работающих | 0.0 | | | | | | | | | | | |
| в том числе | | | | | | | | | | | | |
| в бюджетных организациях | 1.0 | | | | | | | | | | | |
"__" _____________ ____ г.
| | Руководитель | | | |
| (фамилия, номер телефона исполнителя) | | | (подпись) | | (расшифровка подписи) |
Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 4 февраля 2010 г. N 55н