ПРИКАЗ ФФОМС от 16.04.2009 N 76 (ред. от 04.02.2010) "О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 29 ДЕКАБРЯ 2007 ГОДА N 945"
Приложение N 2. РЕЕСТР СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ ПРОВЕДЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ
(в ред. Приказа ФФОМС от 04.02.2010 N 19)
| Учреждение-отправитель | | | | Форма РД-ДС | коды | |
| | наименование учреждения | | по ОКУД | |
| Вид деятельности | | | | | по ОКПО | |
Организационно-правовая форма/
форма собственности | | | по ОГРН | |
| | | | | по ОКВЭД | |
| Учреждение-получатель | | | | |
| | наименование учреждения | | по ОКОПФ/ОКФС | |
| Периодичность: | ежемесячно, 10 числа | | | по ОКПО | |
| Единица измерения | (руб.) | | | | по ОГРН | |
Договор между территориальным фондом
обязательного медицинского страхования
и государственным (муниципальным) учреждением
здравоохранения | | | | | по ОКУД | |
| | | | | по ОКЕИ | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | (дата заключения договора и N договора) | | | |
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол м/ж | Дата рождения (число, месяц, год) | Адрес по месту регистрации | N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис | Диагноз по МКБ-10 (основной) | Даты осмотров врачами-специалистами и проведения лабораторных и функциональных исследований | Норматив затрат на проведение диспансеризации, руб. |
| педиатр | невролог | офтальмолог | детский хирург | оториноларинголог | акушер-гинеколог | детский стоматолог | ортопед-травматолог | психиатр (с 3 лет) | детский уролог -андролог | детский эндокринолог | клинический анализ крови | клинический анализ мочи | электрокардиография | УЗИ |
| сердца | почек | печени и желчного пузыря | тазобедренных суставов для детей первого года жизни |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |
| Возраст детей от 0 до 4 лет включительно |
| | | | | | | | | | | | | | | | | X | X | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | X | X | | | | | | | | |
| | Итого | | | | | | | | | | | | | | | X | X | | | | | | | | |
| Возраст детей от 5 до 17 лет включительно |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Итого | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Всего | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Руководитель учреждения | | | |
| М.П. | | | | (Ф.И.О.) |
| | Главный бухгалтер | | | |
| | | | | (Ф.И.О.) |
Приложение N 3
к Приказу ФОМС
от 16.04.2009 N 76