| | Лист | 0 | 2 | |
| | | | | | |
| | | Страница N | | | |
| | | | |
| | | | | | | | | | | | | | Форма по КНД | 1 | 1 | 5 | 1 | 0 | 5 | 8 | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Сведения о страхователе: | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | I. Российские организации | |
| | | |
| | Адрес, указанный в учредительных документах: | |
| | Почтовый индекс | | | | | | | | | |
| | Субъект Российской Федерации | | | код | | |
| | Район | | |
| | Город | | |
| | Населенный пункт (село, поселок и т.д.) | | |
| | Проспект, улица, переулок и т.д. | | |
| | Номер дома (владения) | | |
| | Номер корпуса (строения) | | |
| | Номер квартиры (офиса) | | |
| | Контактный телефон: | Руководителя | | Гл. бухгалтера | | | |
| | | |
| | Адрес, указанный в учредительных документах, и адрес постоянно действующего исполнительного органа | | |
| |
| | | | | |
| | совпадают | не совпадают | |
| | | (нужное отметить знаком Х) | |
| | | |
| | В случае несовпадения указывается адрес постоянно действующего исполнительного органа: | |
| | Почтовый индекс | | | | | | | | | |
| | Субъект Российской Федерации | | | код | | |
| | Район | | |
| | Город | | |
| | Населенный пункт (село, поселок и т.д.) | | |
| | Проспект, улица, переулок и т.д. | | |
| | Номер дома (владения) | | |
| | Номер корпуса (строения) | | |
| | Номер квартиры (офиса) | | |
| | Контактный телефон: | Руководителя | | Гл. бухгалтера | | | |
| | | |
| | | |
| | Адрес обособленного подразделения организации: | |
| | Почтовый индекс | | | | | | | | | |
| | Субъект Российской Федерации | | | код | | |
| | Район | | |
| | Город | | |
| | Населенный пункт (село, поселок и т.д.) | | |
| | Проспект, улица, переулок и т.д. | | |
| | Номер дома (владения) | | |
| | Номер корпуса (строения) | | |
| | Номер квартиры (офиса) | | |
| | Контактный телефон: | Руководителя | | Гл. бухгалтера | | | |
| | | |