ПРИКАЗ ФФОМС от 02.02.2009 N 19 (ред. от 12.03.2010) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ И ПОРЯДКА СОСТАВЛЕНИЯ И ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОТЧЕТНОСТИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОМС СРЕДСТВ ОМС"



Приложение 1. ОТЧЕТ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОМС НА ВЫПОЛНЕНИЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС ЗА ___________ 200_ ГОДА


коды
ОМС-1 по ОКУД
Дата
Учреждение (Территориальный фонд ОМС) по ОКПО
Вид деятельности по ОКВЭД
Периодичность: ежемесячная по ОКУД
Единица измерения (руб.) по ОКЕИ
Наименование показателя Код строки Утвержден Законом о бюджете ТФОМС на год Остаток неиспользованных средств на начало отчетного месяца Сумма поступивших средств Сумма денежных средств, направленных на выполнение территориальной программы ОМС Возврат денежных средств в ФОМС Остаток неиспользованных средств на конец отчетного месяца
за отчетный месяц с начала года за отчетный месяц с начала года за отчетный месяц с начала года
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Дотации на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС 010
Средства нормированного страхового запаса ФОМС на увеличение дотаций на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС 020 X
ИТОГО 030 X
Руководитель (подпись)
М.П.
Главный бухгалтер (подпись)
"__" ________________ 200_ г.
(дата составления)
(Фамилия и N телефона исполнителя)

Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 02.02.2009 N 19