ПРИКАЗ ФФОМС от 14.04.2008 N 82 (ред. от 19.02.2010) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТЧЕТНЫХ ФОРМ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ"



Приложение 2. Форма 2-ДД СВЕДЕНИЯ О ХОДЕ ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН


(в ред. Приказа ФФОМС от 19.02.2010 N 32)

СВЕДЕНИЯ О ХОДЕ ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
за _______ месяц 20__ г.
Представляют: Сроки представления Форма 2-ДД
Утверждена Приказом Федерального фонда ОМС от N
ТФОМС отчет по субъекту Российской Федерации фонду ОМС 25 числа месяца, следующего за отчетным
Месячная
Наименование отчитывающейся организации _________________________________
Код формы по ОКУД Код
отчитывающейся организации по ОКПО
1 2

Итоги дополнительной диспансеризации граждан

Таблица 1001

Остаток денежных средств на начало отчетного периода (тыс. руб.) Сумма поступивших от ФОМС субсидий на оплату счетов за проведение дополнительной диспансеризации (тыс. руб.) Сумма средств, перечисленных ТФОМС в ЛПУ на оплату проведенной дополнительной диспансеризации (тыс. руб.) Сумма средств, израсходованных ЛПУ на дополнительную диспансеризацию (тыс. руб.) Сумма средств, поступивших в отчетном периоде в ЛПУ в связи с нецелевым использованием средств (тыс. руб.) Остаток неиспользованных денежных средств на конец отчетного периода (тыс. руб.)
всего: в том числе на:
оплату труда начисления на оплату труда расходные материалы расходы по оплате договоров о привлечении соответствующих медицинских работников
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Таблица 2001

(в ред. Приказа ФФОМС от 19.02.2010 N 32)

Количество учреждений здравоохранения, проводивших дополнительную диспансеризацию Количество выездных бригад, проводивших дополнительную диспансеризацию Численность работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию (оплаченные случаи), чел. Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья, чел.
всего в том числе: всего в том числе: I группа - практически здоровые II группа - риск развития заболеваний III группа - нуждаются в доп. обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях IV группа - нуждаются в доп. обследовании, лечении в стационарах субъекта Российской Федерации V группа - нуждаются в ВМП
городские сельские осмотренные в городских учреждениях здравоохранения осмотренные в сельских учреждениях здравоохранения осмотренные специалистам и выездных бригад
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Таблица 3001

Наименование заболевания N строки Всего Из них случаев заболеваний
некоторые инфекционные и паразитарные болезни болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ психические расстройства и расстройства поведения болезни нервной системы болезни глаза и его придаточного органа болезни уха и сосцевидного отростка болезни системы кровообращения болезни органов дыхания болезни органов пищеварения болезни кожи и подкожной клетчатки болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани болезни мочеполовой системы симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях травмы, отравления и некоторые др. последствия воздействия внешних причин
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Код по МКБ-10 01 A00 - T98 A00 - B99 D50 - D89 E00 - E90 F00 - F99 G00 - G99 H00 - H59 H60 - H95 I00 -I99 J00 - J99 K00 - K93 L00 - L99 М00 - M99 N00 - N99 R00 - R99 S00 - T98
Численность выявленных больных с данным заболеванием, установленным во время дополнительной диспансеризации 02

Таблица 4001

Выявлено больных с социально значимыми заболеваниями (код по МКБ-10)
Туберкулез A15 - A19 (чел.) Злокачественные новообразования C00 - C97 (чел.) Сахарный диабет E10 - E14 (чел.) Гепатиты B и C B16, B17.1, B18.0 - 18.2 (чел.)
всего в том числе выявленные во время ДД из них на поздней стадии (из ст. 2) всего в том числе выявленные во время ДД из них на поздней стадии (из ст. 5) всего в том числе выявленные во время ДД из них на поздней стадии (из ст. 8) всего в том числе выявленные во время ДД из них на поздней стадии (из ст. 11)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Руководитель ЛПУ (Ф.И.О.)
(подпись)
М.П.
"__" ____________ 200_ г.
(Ф.И.О., N телефона исполнителя)

Приложение N 3
к Приказу
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 14.04.2008 N 82