ПРИКАЗ ФФОМС от 25.02.2010 N 35 "О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 31 ДЕКАБРЯ 2009 ГОДА N 1146"
Приложение 3. СВЕДЕНИЯ ДЛЯ ЗАВЕРШЕНИЯ РАСЧЕТОВ ПО ФИНАНСОВОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ПРОВЕДЕНИЕМ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В 20__ ГОДУ
| Наименование показателей | Численность граждан, в отношении которых проведена дополнительная диспансеризация в 20__ году (чел.) <1> | Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина (руб.) <2> | Расчетная сумма субсидии на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в 20__ году (руб.) (гр. 2 x гр. 3) | Выделено субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в 20__ году (руб.) | Остаток неиспользованных средств ТФОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на дату подачи сведений (руб.) | Сумма субсидии на завершение расчетов за проведенную дополнительную диспансеризацию работающих граждан в 20__ году (руб.) (гр. 4 - гр. 5) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Расходы, связанные с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан | | | | | | |
| Исполнительный директор ТФОМС | |
| | (подпись) |
| Главный бухгалтер ТФОМС | |
| | (подпись) |
М.П.
<1> Указывается численность граждан, в отношении которых проведена диспансеризация в 2010 году, утвержденная планом-графиком проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2010 году, но не свыше численности, предусмотренной по соответствующему субъекту Российской Федерации согласно Сведениям, утверждаемым Минздравсоцразвития России.
<2> Утверждается Минздравсоцразвития России.
Приложение 4
к Приказу ФОМС
от 25.02.2010 N 35