ПРИКАЗ ФФОМС от 25.02.2010 N 35 "О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 31 ДЕКАБРЯ 2009 ГОДА N 1146"
Приложение 4. РЕЕСТР СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
| | | КОДЫ | |
| | | Форма РД-1 | по ОКУД | |
| Учреждение-отправитель | | | по ОКПО | |
| | (Наименование учреждения) | | по ОГРН | |
| Организационно-правовая форма/ форма собственности | | | по ОКОПФ/ ОКФС | |
| Учреждение-получатель _ | | | по ОКПО | |
| | (Наименование учреждения) | | по ОГРН | |
| Периодичность: | ежемесячно, до 10 числа | | по ОКУД | |
| Единица измерения | (руб.) | | по ОКЕИ | 383 |
| Договор между ТФОМС и учреждением | | | | |
| | (дата заключения договора и N) | | | |
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол м/ж | Дата рождения, число, месяц, год | Адрес по месту регистрации | N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис | Диагноз по МКБ-10 (основной) | Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации | Даты проведения дополнительной диспансеризации по специалистам, лабораторным и функциональным исследованиям в объеме, утвержденном Минздравсоцразвития России |
| | | | | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ... | 25 | ... |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| Руководитель учреждения | | | |
| | (Ф.И.О.) | | |
| М.П. | | | |
| | | | |
| Главный бухгалтер ТФОМС | | | |
| | (Ф.И.О.) | | |
Приложение 5
к Приказу ФОМС
от 25.02.2010 N 35