ПРИКАЗ Министра обороны РФ от 20.08.2003 N 200 (ред. от 28.02.2010) "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Приложение к Инструкции 12 КАРТА МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПОДЛЕЖАЩЕГО ПРИЗЫВУ НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ

                              КАРТА\r\n          МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,\r\n              ПОДЛЕЖАЩЕГО ПРИЗЫВУ НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ\r\n \r\n    1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения (день, месяц, год) __\r\n__________________________________________________________________\r\n    2. Место жительства __________________________________________\r\n    3. Профилактические прививки _________________________________\r\n    4. Перенесенные заболевания и данные о диспансерном учете\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    5. Сведения  о  непереносимости  (повышенной чувствительности)\r\nмедикаментозных средств и других веществ _________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    6. Результаты обследования:\r\n 

Исследования 

"__" _____ 
200_ г. 

"__" _____ 
200_ г. 

"__" _____ 
200_ г. 

Общий анализ крови 

Общий анализ мочи 

Флюорография (рентген) 
органов грудной клетки 

ЭКГ исследование 

Другие исследования 

Рост/масса тела 

 \r\n    7. Результаты освидетельствования:\r\n 

Врачи-специалисты 

Постановка на 
воинский учет 

Призыв на 
военную службу 

Медицинский осмотр 
на сборном пункте 

"__" ______ 
200_ г. 

"__" ______ 
200_ г. 

"__" ______ 
200_ г. 

"__" ______ 
200_ г. 

"__" ______ 
200_ г. 

"__" ______ 
200_ г. 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

Хирург 

Терапевт 

Невропатолог 

Психиатр 

Окулист 

Оториноларинголог 

Стоматолог 

Дерматовенеролог 

Другие 
врачи-специалисты 

Итоговое 
заключение 
о категории 
годности 
к военной 
службе, 
показателе 
предназначения 

Подпись врача, 
руководящего 
работой по 
медицинскому 
освидетельствованию
граждан 

___________
  (подпись 
___________
  инициал  
   имени,  
  фамилия) 
           
    М.П.   

___________
  (подпись 
___________
  инициал  
   имени,  
  фамилия) 
           
    М.П.   

___________
  (подпись 
___________
  инициал  
   имени,  
  фамилия) 
           
    М.П.   

___________
  (подпись 
___________
  инициал  
   имени,  
  фамилия) 
           
    М.П.   

___________
  (подпись 
___________
  инициал  
   имени,  
  фамилия) 
           
    М.П.   

___________
  (подпись 
___________
  инициал  
   имени,  
  фамилия) 
           
    М.П.   

 \r\n \r\n 

Приложение N 13
к Инструкции (пп. 178, 185)