ПРИКАЗ МИД РФ от 03.09.2008 N 13579 (ред. от 12.04.2010) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ИСПОЛНЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПРОЖИВАЮЩИХ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Приложение N 15. Форма N 16 ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ

Форма N 16

УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 г. N 1274

 \r\nЗапись акта о смерти\r\nN ___________\r\n"__" _____________ ____ г.\r\n                                В отдел ЗАГСа ____________________\r\n                                __________________________________\r\n                                от _______________________________\r\n                                       фамилия, имя, отчество\r\n                                __________________________________\r\n                                __________________________________\r\n                                проживающего(ей) по адресу _______\r\n                                __________________________________\r\n                                документ, удостоверяющий личность \r\n                                __________________________________\r\n                                серия ________ N _________________\r\n                                выдан ____________________________\r\n                                "__" _____________ ____ г.\r\n \r\n                        ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ\r\n \r\n    Заявляю о смерти ____________________________________________,\r\n                                фамилия, имя, отчество\r\nумершего "__" ____________ ____ г.\r\n    Сообщаю об умершем следующие сведения.\r\n 

1. 

Фамилия, имя, отчество  

2. 

Дата рождения 

       "__" _______ ____ г.

3. 

Место рождения 

4. 

Гражданство 

5. 

Национальность 
(графа заполняется, 
если сведения 
о национальности 
указаны в документе, 
удостоверяющем 
личность умершего) 

6. 

Документ, 
удостоверяющий 
личность 

__________________________________
      наименование документа      
серия _______ N __________________
__________________________________
  наименование органа, выдавшего  
            документ              
"__" ________________ ____ г.     

\r\n    Прошу произвести государственную регистрацию смерти.\r\n \r\n"__" ____________ ____ г.                    _____________________\r\n                                                    подпись\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 16
к Административному регламенту