ПРИКАЗ МИД РФ от 03.09.2008 N 13579 (ред. от 12.04.2010) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ИСПОЛНЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПРОЖИВАЮЩИХ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Приложение N 16. Форма N 17 ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

Форма N 17

УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 г. N 1274

 \r\nЗаявление принято\r\n"__" _________________ ____ г.\r\nрегистрационный N ____________\r\n______________________________\r\n  подпись должностного лица,\r\n    принявшего заявление\r\n                                В отдел ЗАГСа ____________________\r\n                                __________________________________\r\n                                от _______________________________\r\n                                        фамилия, имя, отчество\r\n                                __________________________________\r\n                                 телефон (домашний, служебный) <*>\r\n \r\n                             ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n        О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА\r\n                      ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ\r\n \r\n    Прошу внести в запись акта о (об) ____________________________\r\n                                           наименование акта \r\n________________________ N ________ от "__" _____________ ____ г.,\r\n гражданского состояния\r\nсоставленную на __________________________________________________\r\n                              фамилия, имя, отчество\r\n__________________________________________________________________\r\n                     наименование органа ЗАГСа\r\nследующее исправление/изменение:\r\n__________________________________________________________________\r\n     указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению\r\n__________________________________________________________________\r\nна _______________________________________________________________\r\n            указать сведения после исправления/изменения\r\n__________________________________________________________________\r\n    запись акта о (об) ___________________________________________\r\n                        наименование акта гражданского состояния\r\nN _________ от "__" ________________________ ____ г., составленную\r\nна _______________________________________________________________\r\n                       фамилия, имя, отчество\r\n__________________________________________________________________\r\n                     наименование органа ЗАГСа\r\nследующее исправление/изменение:\r\n__________________________________________________________________\r\n      указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению\r\nна _______________________________________________________________\r\n             указать сведения после исправления/изменения\r\n    Причина исправления/изменения ________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Сообщаю о себе следующие сведения.\r\n 

1. 

Фамилия, имя, отчество 

      "__" _________ ____ г.

2. 

Дата рождения 

3. 

Место рождения 

4. 

Гражданство <*> 

5. 

Национальность <*> 
(графа заполняется 
по желанию заявителя)

6. 

Семейное положение <*>
(состоит или не 
состоит в браке, 
вдовец (вдова), 
разведен(а)) 

__________________________________
запись акта о ____________________
N ______ от "__" _________ ____ г.
__________________________________
    наименование органа ЗАГСа     

7. 

Сведения о детях, 
не достигших 
совершеннолетия <*>
(фамилия, имя, 
отчество, 
дата рождения) 

1. _______________________________
        фамилия, имя, отчество    
"__" _____________________ ____ г.
         дата рождения            
запись акта о рождении N _________
от "__" __________________ ____ г.
__________________________________
    наименование органа ЗАГСа     
2. _______________________________
       фамилия, имя, отчество     
3. _______________________________
       фамилия, имя, отчество     

8. 

Отношение к военной 
службе <*> 

9. 

Место жительства 

10. 

Документ, 
удостоверяющий 
личность 

__________________________________
    наименование документа        
серия _______ N __________________
__________________________________
  наименование органа, выдавшего  
             документ             
"__" ____________________ ____ г. 

 \r\n    К заявлению прилагаю следующие документы:\r\n    1) свидетельство(а) о (об) ___________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n_________________________________________________________________,\r\nподлежащее(ие)   обмену   в   связи   с  внесением исправления или\r\nизменения в запись акта гражданского состояния;\r\n    2)  документы,  подтверждающие  наличие основания для внесения\r\nисправления или изменения в запись акта гражданского состояния:\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n"__" _____________ ____ г.                  ______________________\r\n                                                    подпись\r\n \r\n
\r\n    <*>  Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения\r\nо   внесении   исправления/изменения   в  запись акта гражданского\r\nсостояния.\r\n \r\n    Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 17
к Административному регламенту