ПРИКАЗ МИД РФ от 03.09.2008 N 13579 (ред. от 12.04.2010) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ИСПОЛНЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПРОЖИВАЮЩИХ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"



Приложение N 23. ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ


Образец бланка
размером 210 x 148 мм

УТВЕРЖДЕН
Приказом Министерства юстиции
Российской Федерации
от 30 декабря 1998 г. N 194 

                                                             Стр. 1\r\n \r\nНаименование органа записи\r\nактов гражданского состояния\r\n \r\n                 ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N ________\r\n                 от "__" _______________ ____ года\r\n                    (первый, второй экземпляры)\r\n 

                        СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ                        
1. Фамилия                         
2. Имя                        
3. Отчество
4. Пол
5. Дата рождения    "__" ______________________ года             
6. Место рождения
7. Количество родившихся детей    
   (один, двойня или более детей) 
8. Живорожденный или         
   мертворожденный  
9. Документ,           а) документ установленной формы о рождении
   подтверждающий факт N _____ от "__" __________ ____ года      
   рождения ребенка    __________________________________________
                        (наименование медицинской организации или
                       Ф.И.О. частнопрактикующего врача, выдавших
                                        документ)                
                       б) заявление _____________________________
                                  (Ф.И.О. лица, присутствовавшего
                                          во время родов)        
                       от "__" ____________ ____ года   _________
                                                        (подпись)
10. Основание восстановления  решение суда ______________________
записи акта о рождении                       (наименование суда) 
                              от "__" _______________ ____ года  
         СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ          
       СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
11. Фамилия
 
12. Имя
 
13. Отчество
 
14. Дата рождения                
    "__" _______________ ____ года 
"__" ___________ ____ года    
15. Место рождения 
 
 \r\n                                                             Стр. 2\r\n 

         СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ          
       СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ      
16. Гражданство
 
17. Национальность               
    (графа заполняется по желанию
    заявителя)                   
 
18. Место жительства
 
19. Сведения об отце указаны
    на основании:           
а) свидетельства о заключении брака
запись акта N __ от "__" _____ года
___________________________________
    (наименование органа ЗАГСа)    
б) свидетельства об  установлении  
отцовства                          
запись акта N __ от "__" _____ года
___________________________________
    (наименование органа ЗАГСа)    
в) заявления матери                
от "__" ______________ года        
               ____________________
                     (подпись)     
20. Фамилия, имя, отчество, место жительства                     
    заявителя либо наименование и юридический                    
    адрес организации, заявивших о рождении                      
    ребенка                                                      
                                               __________________
                                                   (подпись)     
21. Выдано свидетельство          серия _________ N ________
22. Иные сведения и служебные отметки
 
 
 
Печать органа записи актов  Специалист ______________________
гражданского состояния                       (подпись)       
                            Руководитель органа              
                            записи актов гражданского        
                            состояния _______________________
                                             (подпись)       
 \r\n \r\n

Приложение N 24
к Административному регламенту