ПРИКАЗ МИД РФ от 03.09.2008 N 13579 (ред. от 12.04.2010) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ИСПОЛНЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПРОЖИВАЮЩИХ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"



Приложение N 28. ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА


Образец бланка
размером 210 x 148 мм

УТВЕРЖДЕН
Приказом Министерства юстиции
Российской Федерации
от 30 декабря 1998 г. N 194 

 \r\n                                                             Стр. 1\r\n \r\nНаименование органа записи\r\nактов гражданского состояния\r\n \r\n             ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _______\r\n                от "__" ________________ ____ года\r\n                    (первый, второй экземпляры)\r\n 

                   СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГНУВШИХ БРАК                  
                ОН
             ОНА
1. Фамилия             
   до расторжения брака
 
2. Фамилия                
   после расторжения брака
 
3. Имя
 
4. Отчество
 
5. Дата рождения "__" ________ года
"__" ___________ ____ года    
6. Место рождения
 
7. Гражданство
 
8. Национальность               
   (графа заполняется по желанию
   заявителя)                   
 
9. Дата прекращения брака
"__" ____________ ____ года
 \r\n                                                             Стр. 2\r\n

10. Основание для государственной регистрации расторжения брака:
    а) совместное заявление супругов,  не имеющих общих детей, не
       достигших совершеннолетия
       от "__" _______________ ____ года N ______
    б) решение суда о расторжении брака _________________________
                                           (наименование суда)
       от "__" _______________ ____ года
    в) заявление одного из супругов и решение суда ______________
                                                    (наименование
                                                         суда)
       от "__" _______________ ____ года
    о признании ___________________ безвестно отсутствующим или
                      (Ф.И.О.)      недееспособным (нужное
                                    подчеркнуть)
    или приговор суда ___________________________________________
                                  (наименование суда)
    от "__" _______________ ____ года об осуждении ______________
                                                      (Ф.И.О.)
    к лишению свободы на ____ лет
11. Дата составления и      запись акта N ___ 
    номер записи акта       от "__" ______ ____ года 
    о заключении брака      _____________________________________
                                 (наименование органа ЗАГСа)     
12. Место жительства
 
13. Документ,      _______________
    удостоверяющий серия ___ N ___
    личность       _______________
                   (наименование 
                 органа, выдавшего
                     документ)    
      "__" _____________ ____ года
_____________________________
серия ______ N ______________
_____________________________
         (наименование      
       органа, выдавшего    
           документ)        
"__" _____________ ____ года
14. Фамилия, имя, отчество,                                      
    место жительства заявителя                        ___________
                                                       (подпись) 
15. Выдано свидетельство  
    серия ________ N _____        
серия ________ N _____        
16. Иные сведения и служебные отметки 

Печать органа записи актов   Специалист _________________________
гражданского состояния                          (подпись)        
                             Руководитель органа записи 
                             актов гражданского состояния 
                                        _________________________
                                                (подпись)        
 \r\n \r\n

Приложение N 29
к Административному регламенту