ПРИКАЗ МИД РФ от 03.09.2008 N 13579 (ред. от 12.04.2010) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ИСПОЛНЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПРОЖИВАЮЩИХ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"



Приложение N 34. ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ


Образец бланка
размером 210 x 148 мм

УТВЕРЖДЕН
Приказом Министерства юстиции
Российской Федерации
от 30 декабря 1998 г. N 194 

 \r\n                                                            Стр. 1\r\n \r\nНаименование органа записи\r\nактов гражданского состояния\r\n \r\n                ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ____\r\n                от "__" ________________ ____ года\r\n                    (первый, второй экземпляры)\r\n 

       ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ          
     ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ     
1. Фамилия 
 
2. Имя 
 
3. Отчество 
 
4. Дата рождения "__" ____________________ года 
5. Место рождения 
6.  Дата составления и   запись акта N ___ от "__" ________ года
    номер записи акта    _______________________________________
    о рождении                 (наименование органа ЗАГСа)      
7. Гражданство 
8. Национальность 
(графа заполняется по желанию заявителя) 
 \r\n                                                            Стр. 2\r\n 

9. Место жительства 
10. Подпись лица, переменившего имя 
11. Выдано свидетельство серия ________ N _________ 
12. Иные сведения и служебные отметки 
Печать органа записи актов   Специалист ________________________
гражданского состояния                          (подпись)       
                                                                
                     Руководитель органа записи           
                     актов гражданского состояния ______________
                                                    (подпись)  
 \r\n \r\n

Приложение N 35
к Административному регламенту