| | Страница N | | | |
| | | | | ЛИСТ "Г" | | | | |
| Год | | N пачки | | | | | | | Форма по КНД | 1 | 1 | 1 | 4 | 0 | 0 | 1 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ИНН | | | | | | | | | | | КПП | | | | | | | | | | | | |
| органа, осуществляющего государственную регистрацию | | | |
| | | | |
| | Сведения о морских, речных транспортных средствах (в т.ч. смешанного (река-море) плавания) и физических лицах, на которые они зарегистрированы | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Стр. | Сведения о судне |
| 1 | Идентификационный номер судна (ИМО) | | Код вида | | |
| 2 | Год ввода (постройки) | | Срок полезного использования | | |
| 3 | Тип | | Назначение (категория) | | |
| | Двигатель (двигатели, главный двигатель): | | |
| 4 | | тип, число | | |
| 5 | | мощность (общая) | | | кВт/ | | л.с. | |
| 6 | Название судна | | |
| 7 | Класс судна | | |
| | |
| 8 | Валовая вместимость, регист. тонн | | Пассажировместимость, чел. | | |
| | |
| 9 | Сведения об угоне: нахождение в угоне | | | (если "да" - отметить знаком "X") | |
| | |
| 10 | дата начала розыска | | дата возврата | | г. |
| | | (Цифрами: день, месяц, год) | | (Цифрами: день, месяц, год) | |
| | |
| | Сведения о регистрации (снятия с регистрации) судна |
| 11 | Документ о регистрации | | код | | |
| 12 | серия, номер: | | дата выдачи | | г. |
| | | | | (Цифрами: день, месяц, год) | |
| 13 | Регистрационный номер | | | | |
| 14 | Дата регистрации: | | Дата снятия с регистрации: | | г. |
| | | (Цифрами: день, месяц, год) | | (Цифрами: день, месяц, год) | |
| | |
| | Сведения о физическом лице |
| 15 | Фамилия, имя, отчество | | |
| | | | |
| 16 | ИНН (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 17 | Пол | | Дата рождения | | г. | | | | | | |
| | | | (Цифрами: день, месяц, год) | | | | | | | |
| 18 | Место рождения | | |
| 19 | Гражданство | | |
| 20 | Документ, удостоверяющий личность | | код | | |
| 21 | серия, номер: | | дата выдачи | | г. |
| | | | | (Цифрами: день, месяц, год) | |
| 22 | кем выдан | | |
| 23 | Доля собственника (при наличии) | | |
| | Адрес места жительства: | |
| 24 | Почтовый индекс | | | | | | | | | |
| 25 | Субъект Российской Федерации | | | код | | |
| 26 | Район | | Город | | |
| 27 | Населенный пункт (село, поселок и т.д.) | | |
| 28 | Проспект (улица, переулок и т.д.) | | |
| 29 | Номер дома | | корпуса | | квартиры | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | |
| М.П. | | | | | | | | | | | | | г. |
| | (подпись и Ф.И.О. исполнителя) | | (Цифрами: день, месяц, год) | |
| | |