| Прошу переоформить | | | |
| | (указывается полное и (в случае, если имеется) |
| |
| сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, |
| |
| и организационно-правовая форма лицензиата - юридического лица либо его |
| |
| правопреемника) |
| лицензию(и) | | | |
| | (указываются номер(а) лицензии(й) и ее (их) дата(ы)) |
| на осуществление | | | |
| | (указывается лицензируемый вид деятельности) |
| в связи с | |
| (указывается основание для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности") (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 33, ст. 3430; 2010, N 23, ст. 2791) |
| |
| (указываются новые: или наименование, или организационно-правовая форма, |
| |
| или почтовый адрес места нахождения, или почтовые адреса мест осуществления |
| |
| деятельности юридического лица либо его правопреемника) |
| |
| Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый |
| государственный реестр юридических лиц | |
| | | | (указываются наименование, серия и |
| |
| номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения изменений в |
| |
| единый государственный реестр юридических лиц, наименование и почтовый |
| |
| адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
|
| изменений) |
| |
| Основной государственный регистрационный номер записи о государственной |
| регистрации юридического лица | | |
| | | (указывается ОГРН и реквизиты документа, |
| |
| подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в единый |
| |
| государственный реестр юридических лиц) |
| |
| Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице |
| в единый государственный реестр юридических лиц | |
| | | | (указываются наименование, |
| |
| серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения |
| |
| сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических |
|
| лиц, наименование органа, осуществившего государственную регистрацию |
| |
| юридического лица, и почтовый адрес его места нахождения) |
| |
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе |
| |
| (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, |
|
| подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом |
| |
| органе, наименование и почтовый адрес места нахождения налогового |
| |
| органа, осуществившего постановку на налоговый учет) |