| Прошу переоформить | | | |
| | (указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) |
| |
| отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, |
| |
| удостоверяющего его личность) |
| лицензию(и) | | | |
| | (указываются регистрационный(е) номер(а) лицензии(й) и дата(ы)) |
| на осуществление | | | |
| | (указывается лицензируемый вид деятельности) |
| в связи с | | | |
| | (указывается основание для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности") |
| |
| (указываются новые: или имя индивидуального предпринимателя, или почтовый |
|
| адрес места его жительства, или почтовые адреса мест осуществления |
| |
| деятельности) |
| Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый |
| государственный реестр индивидуальных предпринимателей | |
| | | | (указываются |
| |
| наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт |
|
| внесения изменений в единый государственный реестр индивидуальных |
| |
| предпринимателей, наименование и почтовый адрес места нахождения органа, |
| |
| осуществившего государственную регистрацию изменений) |
| |
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального |
| предпринимателя на учет в налоговом органе | | |
| | | (указываются наименование, серия |
| |
| и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки |
| |
| индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе, наименование |
| |
| и почтовый адрес места нахождения налогового органа, осуществившего |
|
| постановку на налоговый учет) |