| Прошу продлить | | | |
| | (указывается полное и (в случае, если имеется) |
| |
| сокращенное, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая |
| |
| форма юридического лица) |
| срок действия лицензии(й) | |
| | (указываются номер(а) лицензии(й) и ее (их) дата(ы)) |
| на осуществление | | | |
| | (указывается лицензируемый вид деятельности) |
| Место нахождения | | | |
| | (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления деятельности, номера телефонов, |
| и места осуществления деятельности: | | |
| | | телефаксов, адреса электронной почты юридического лица) |
| |
| Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | |
| Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице |
| в единый государственный реестр юридических лиц | | |
| | | (указываются наименование, |
| |
| серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения |
| |
| сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических |
| |
| лиц, наименование и почтовый адрес места нахождения органа, осуществившего |
|
| государственную регистрацию юридического лица) |
| |
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет |
| в налоговом органе | | | |
| | (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи |
| |
| документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет |
|
| в налоговом органе, наименование и почтовый адрес места нахождения |
| |
| налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет) |