| Прошу продлить | | | |
| | (указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) |
| |
| отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность) |
| срок действия лицензии(й) | | | |
| | (указываются регистрационный(е) номер(а) лицензии(й) и дата(ы)) |
| на осуществление | | | |
| (указывается лицензируемый вид деятельности) |
| |
| Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП) | |
| Место жительства: | | | |
| | (указываются почтовые адреса места жительства и мест |
| и места осуществления деятельности: | | |
| | | осуществления деятельности, номера телефаксов, адреса электронной почты индивидуального предпринимателя) |
| |
| Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
| | | | |
| (указываются наименование, серия и номер, |
| |
| дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений |
| |
| об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр |
| |
| индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места нахождения |
| |
| органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального |
| |
| предпринимателя) |
| |
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального |
| предпринимателя на учет в налоговом органе | |
| | | | (указываются |
|
| наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт |
| |
| постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе, |
| |
| наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего |
| |
| постановку на налоговый учет) |