ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (ред. от 07.07.2010) "О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ И ИНСТРУКЦИИ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ"
Форма АДВ-3 ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА
\r\n Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства\r\n \r\nЗаполняется застрахованным лицом печатными буквами:\r\n
Данные, указанные в страховом свидетельстве
Фамилия _________________________
Имя _________________________
Отчество _________________________
Пол ___ (м/ж)
Дата рождения "__" _____________ ____ года
Место рождения:
город (село, дер., ...) __________________________________
район __________________________________
область
(край, респ., ...) __________________________________
страна __________________________________
Данные, действительные в настоящее время (указать только
изменившиеся данные)
Фамилия _________________________
Имя _________________________
Отчество _________________________
Пол ___ (м/ж)
Дата рождения "__" _____________ ____ года
Место рождения:
город (село, дер., ...) __________________________________
район __________________________________
область
(край, респ., ...) __________________________________
страна __________________________________
Гражданство __________________________________
Адрес постоянного места жительства
Адрес индекс ______ адрес ____________________________
регистрации ________________________________________________
________________________________________________
Адрес места индекс ______ адрес ____________________________
жительства ________________________________________________
фактический ________________________________________________
(заполнять при отличии от адреса регистрации)
Телефоны ________________________________________________
(домашний и/или рабочий)
Документ, удостоверяющий личность
Вид документа _______________________________________________
(указать название документа: паспорт,
удостоверение личности и др.)
Серия, номер ___________________ _____________________
Дата выдачи "__" _______________ ____ года
Кем выдан ________________________________________________
________________________________________________
|
\r\nДата заполнения Личная подпись\r\n"__" ___________ ____ года застрахованного лица __________\r\n \r\nЗаполняется страхователем (работодателем)\r\n
Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство
обязательного пенсионного страхования со страховым номером
___-___-____ __, на основании которого сведения о его
представлялись/будут представлены в ПФР
стаже и заработке ---------------------------------------.
(ненужное зачеркнуть)
Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи
Дата
|
\r\n