ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (ред. от 07.07.2010) "О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ И ИНСТРУКЦИИ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ"

Форма СЗИ-5 ВЫПИСКА ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Форма СЗИ-5

Код по ОКУД

Код по ОКПО

Выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица

(в ред. Постановления Правления ПФ РФ от 28.07.2008 N 224п)

Реквизиты запроса, на основании которого сформирована Выписка:
Системный номер
Дата приема	"__" __________ ____ года
Исходящий номер СПУ

Сведения о застрахованном лице:			Место рождения:
Фамилия			город (село, дер., ...)
Имя			район
Отчество			область (край,
Пол			респ., ...)
			страна
Дата рождения	"__" _________ ____	года

Страховой номер индивидуального лицевого счета:
Дата регистрации в системе обязательного пенсионного страхования	"__" __________ ____ года

Сведения о трудовом стаже и заработке застрахованного лица до 1 января 2002 года

Сведения о периодах трудовой или иной общественно полезной деятельности и заработке за период до регистрации в системе обязательного пенсионного страхования

1. Наименование организации

Вид деятельности (код)

Начало периода (дд.мм. гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый трудовой стаж		Выслуга лет		Системный номер документа
Начало периода (дд.мм. гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения	Системный номер документа

(профессия или должность)

(профессия или должность)

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при назначении трудовой пенсии:

Системный номер документа _____________________

Справка о заработке N _______ Дата ______________

Заработок за период с _________ по _______________

Год	Год	Год
Сумма (руб.)	Сумма (руб.)	Сумма (руб.)
январь	январь	январь
февраль	февраль	февраль
март	март	март
апрель	апрель	апрель
май	май	май
июнь	июнь	июнь
июль	июль	июль
август	август	август
сентябрь	сентябрь	сентябрь
октябрь	октябрь	октябрь
ноябрь	ноябрь	ноябрь
декабрь	декабрь	декабрь
Итого	Итого	Итого

Сведения о трудовом стаже и заработке за период после регистрации в системе обязательного пенсионного страхования

Плательщик страховых взносов в ПФР (работодатель):
Наименование
Регистрационный номер ПФР

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при назначении трудовой пенсии:

Код категории застрахованного лица	Код категории застрахованного лица	Код категории застрахованного лица
Системный номер документа	Системный номер документа	Системный номер документа
Отчетный период	Отчетный период	Отчетный период
Сумма (руб.)	Сумма (руб.)	Сумма (руб.)
январь	январь	январь
февраль	февраль	февраль
март	март	март
апрель	апрель	апрель
май	май	май
июнь	июнь	июнь
июль	июль	июль
август	август	август
сентябрь	сентябрь	сентябрь
октябрь	октябрь	октябрь
ноябрь	ноябрь	ноябрь
декабрь	декабрь	декабрь
Итого	Итого	Итого

Сведения о стаже работы:

Начало периода (дд.мм. гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый стаж		Выслуга лет		Системный номер документа
Начало периода (дд.мм. гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения	Системный номер документа

Сведения об оценке пенсионных прав, приобретенных до 1 января 2002 года и отраженных в индивидуальном лицевом счете:

Общий трудовой стаж, отраженный в индивидуальном лицевом счете	____ лет ___ месяцев ___ дней
Территориальные условия проживания на 31.12.2001
Условия повышения пенсий, установленные законодательством Российской Федерации для отдельных категорий граждан по состоянию на 31.12.2001

Сведения об уплаченных страховых взносах с 1 января 2002 года

Страхователь:
Наименование
Регистрационный номер ПФР		ИНН	КПП
Расчетный период ____ год	Системный номер документа
Сумма начисленных страховых взносов (руб.):
на страховую часть трудовой пенсии
на накопительную часть трудовой пенсии
по дополнительному тарифу
Продолжительность периодов:
По временной нетрудоспособности:		___ месяцев ___ дней
Отпуска без сохранения заработной платы:		___ месяцев ___ дней

Стаж работы за расчетный период

N п/п	Начало периода с (дд.мм. гггг)	Конец периода по (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисление страхового стажа		Условия для досрочного назначения трудовой пенсии
N п/п	Начало периода с (дд.мм. гггг)	Конец периода по (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения

Платежи по страховым взносам, начисленным за указанный расчетный период:

Год платежа	Доля уплаченных страхователем взносов:	Включено на конец года (руб.):
	на страховую часть (%)	в расчетный пенсионный капитал
	на накопительную часть (%)	в специальную часть лицевого счета
	по дополнительному тарифу (%)

Сведения о состоянии расчетного пенсионного капитала, рассчитанного по уплаченным в соответствии с законодательством страховым взносам

(в ред. Постановления Правления ПФ РФ от 28.07.2008 N 224п)

N	Начало периода	РПК на начало периода	Прирост РПК			Конец периода	Часть РПК, учтенная при назначении/ перерасчете пенсии	РПК на конец периода	Тип пенсионного действия
N	Начало периода	РПК на начало периода	За счет уплаченных взносов	За счет отказа от страховой части пенсии	За счет индексации	Конец периода	Часть РПК, учтенная при назначении/ перерасчете пенсии	РПК на конец периода	Тип пенсионного действия

Сведения о состоянии расчетного пенсионного капитала, рассчитанного по начисленным в соответствии с законодательством страховым взносам

(в ред. Постановления Правления ПФ РФ от 28.07.2008 N 224п)

N	Начало периода	РПК на начало периода	Прирост РПК			Конец периода	Часть РПК, учтенная при назначении/ перерасчете пенсии	РПК на конец периода	Вид пенсионного действия
			за счет начисленных страховых взносов	за счет отказа от страховой части пенсии	за счет индексации

Сведения о периодах иной деятельности, засчитываемых в страховой стаж:

N п/п	Вид деятельности (код)	Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Примечание

Сведения о средствах пенсионных накоплений (специальная часть лицевого счета)

	по состоянию на 1 января текущего года
	(если выписка сформирована в период с 1 января по 30 апреля текущего года)

	по состоянию на 1 мая текущего года
	(если выписка сформирована в период с 1 мая по 31 декабря текущего года)

Информация о суммах страховых взносов на финансирование накопительной части трудовой пенсии, поступивших в ПФР:

Год поступления в ПФР страховых взносов	Сумма (руб. коп.)

Информация о размере чистого финансового результата, полученного ПФР от временного размещения сумм страховых взносов на финансирование накопительной части трудовой пенсии (ЧФР):

Год поступления в ПФР страховых взносов	Год отражения ЧФР в специальной части индивидуального лицевого счета	Сумма (руб. коп.)

Информация о передаче средств пенсионных накоплений и результатах инвестирования средств пенсионных накоплений:

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с абзацем 3 п. 1 ст. 34 Федерального закона от 24.07.2002 N 111-ФЗ "Об инвестировании средств для финансирования накопительной части трудовой пенсии в Российской Федерации" в доверительное управление

(Наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Год передачи/отзыва СПН	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)


ИТОГО:

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений управляющей компанией:

Период инвестирования	Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании

Справочно: Сумма средств пенсионных накоплений, находящихся в доверительном управлении, составляет _________ рубля ________ коп.

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений управляющей компанией:

Период инвестирования	Сумма инвестиционного дохода (руб. коп.)

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с Вашим заявлением о выборе инвестиционного портфеля (управляющей компании) от _____________ N ______ в доверительное управление

(Наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Год передачи/отзыва СПН	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)


ИТОГО:

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений управляющей компанией:

Период инвестирования	Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений управляющей компанией:

Период инвестирования	Сумма инвестиционного дохода (руб.)

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с Вашим заявлением о переходе из ПФР в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий обязательное пенсионное страхование (НПФ), от _____________ N _______ и договором об обязательном пенсионном страховании от _______ N ______

в
	(Наименование негосударственного пенсионного фонда)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Год передачи СПН	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из ПФР в НПФ (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)


ИТОГО:

Информацию о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений негосударственным пенсионным фондом, а также общую сумму средств пенсионных накоплений Вы можете узнать в негосударственном пенсионном фонде, через который осуществляется формирование накопительной части трудовой пенсии.

Средства пенсионных накоплений должны быть переданы в соответствии с Вашим заявлением о переходе из НПФ в НПФ от ________ N ___ и договором об обязательном пенсионном страховании от ____________ N ____ <*>

в
	(Наименование негосударственного пенсионного фонда)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Год передачи СПН	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из ПФР в НПФ (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)


ИТОГО:

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с Вашим заявлением о переходе из НПФ в ПФР от ______________ N _________ в доверительное управление

(Наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Год передачи/отзыва СПН	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)

ИТОГО:

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений управляющей компанией:

Период инвестирования	Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании

Справочно: Сумма средств пенсионных накоплений, находящихся в доверительном управлении, составляет ________ рубля _________ коп.

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений управляющей компанией:

Период инвестирования	Сумма инвестиционного дохода (руб. коп.)

<*> В связи с внесением ПФР изменений в единый реестр застрахованных лиц из негосударственного пенсионного фонда

(Наименование негосударственного пенсионного фонда)

средства пенсионных накоплений с учетом инвестиционного дохода подлежат передаче в

(Наименование негосударственного пенсионного фонда)

Сведения о пенсии:
Группа инвалидности
Степень ограничения способности к трудовой деятельности
Сведения о находящихся на иждивении нетрудоспособных членах семьи:
Количество нетрудоспособных членов семьи
Реквизиты территориального органа ПФР, установившего пенсию нетрудоспособным членам семьи:
Регистрационный номер:
Наименование (краткое):

Системный номер документа

Сведения о находящихся на иждивении нетрудоспособных членах семьи кормильца:

N п/п	ФИО	Страховой номер ИЛС	Сроки установления пенсии		Размер пенсии			Категория
			с	по	Базовая часть	Страховая часть	Государственная пенсия

Сведения о трудовой пенсии:
Реквизиты территориального органа ПФР, установившего трудовую пенсию:
Регистрационный номер:
Наименование (краткое):

Системный номер документа
Вид пенсии
Дата назначения

Базовая часть		Страховая часть		Накопительная часть		Сведения о назначении (перерасчете) пенсии
Размер пенсии	Размер индексации	Размер пенсии	Размер индексации	Размер пенсии	Размер индексации	Сведения о назначении (перерасчете) пенсии

Для пенсии по случаю потери кормильца: лицевой счет кормильца

Страховой номер
Фамилия
Имя
Отчество

Сведения о находящихся на иждивении нетрудоспособных членах семьи кормильца:

N п/п	ФИО нетрудоспособного члена семьи	Страховой номер ИЛС	Сроки установления пенсии		Размер страховой части пенсии	Категория
			с	по

Сведения о государственной пенсии:
Реквизиты территориального органа ПФР, установившего государственную пенсию:
Регистрационный номер:
Наименование (краткое):

Системный номер документа
Вид пенсии
Дата назначения

Размер пенсии	Размер индексации

Для пенсии по случаю потери кормильца: лицевой счет кормильца

Страховой номер
Фамилия
Имя
Отчество

Сведения о находящихся на иждивении нетрудоспособных членах семьи кормильца:

N п/п	ФИО нетрудоспособного члена семьи	Страховой номер ИЛС	Сроки установления пенсии		Размер страховой части пенсии	Категория
			с	по

Количество страниц выписки: _________

Наименование должности руководителя территориального органа ПФР	Подпись	Расшифровка подписи

Дата		М.П.