ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (ред. от 07.07.2010) "О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ И ИНСТРУКЦИИ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ"

Форма СЗВ-3 ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОМ СТАЖЕ, ЗАРАБОТКЕ (ВОЗНАГРАЖДЕНИИ), ДОХОДЕ И НАЧИСЛЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСАХ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Форма СЗВ-3

Код по ОКУД

Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных страховых взносах застрахованного лица

Страховой номер

101-101-101 99

Тип формы

Фамилия

ПОПОВ

Имя

АНДРЕЙ

исходная

Отчество

НИКОЛАЕВИЧ

корректирующая

Отчетный период:

III

квартал 2001 года

отменяющая

назначение пенсии

Сведения о плательщике страховых взносов:	ИНН	457943211091	КПП	100345789
Регистрационный номер ПФР	087-003-000123
Наименование (краткое)	ЦКБ

Сведения о застрахованном лице:

Код категории застрахованного лица		Код дополнительного тарифа
	НР
Сумма налогооблагаемого заработка (вознаграждения) и дохода с начала года			60000
Сумма начисленного страхового взноса с начала года			16800

Сведения о заработке (вознаграждении) и доходе застрахованного лица за отчетный период, учитываемые при назначении пенсии

Месяц	Всего начислено	В том числе пособие по временной нетрудоспособности, стипендия
январь
февраль
март
апрель
май
июнь
июль	5 000
август	5 000
сентябрь	5 000
октябрь
ноябрь
декабрь
Итого за отчетный период	15 000

Стаж работы за отчетный период

N п/п	Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый трудовой стаж		Выслуга лет
N п/п	Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
1	01.07.2001	30.09.2001					ХИРУРГД	1,00

Наименование должности руководителя	Подпись	Расшифровка подписи
ЗАВЕДУЮЩИЙ ЦКБ	ПЕТРОВ	ПЕТРОВ И.И.

Дата 10 ОКТЯБРЯ 2001 ГОДА	М.П.