| N п/п | Исчисляемый трудовой стаж | Исчисляемый трудовой стаж |
| | Дополнительные сведения | Дополнительные сведения |
| | Параметр 1 | Параметр 2 |
| 1. | Фактически отработанное время в связи с особыми условиями труда и работой в районах Крайнего Севера или местностях, приравненных к районам Крайнего Севера |
| | Месяцы | Дни |
| 2. | Время пребывания под водой (только для водолазов) |
| | Часы | Минуты |