| Элемент | Значение | Дополнительные сведения |
| Тип строки | "МЕСЯЦ ", "ИТОГО" | |
| Месяц | от 1 до 12 | |
| По категории заработок | | |
| По категории пособие по временной нетрудоспособности | | |
| Средняя численность работников | | |
| Признак тарифа | | |
| Начислено страховых взносов | | |
| Перечислено страховых взносов | | |