| Элемент | Значение | Дополнительные сведения |
| Тип пенсионного действия | | |
| Дата совершения пенсионного действия | | |
| Вид пенсии | | |
| Сумма страховой части пенсии по инвалидности (нарастающим итогом) | | |
| Признак отказа от страховой части пенсии | | |
| Тип отказа от страховой части пенсии | | |
| Размер отказа от страховой части пенсии | | |
| Сумма отказа от страховой части пенсии (нарастающим итогом) | | |
| Форма пенсионного действия | | |