ПРИКАЗ Росздравнадзора от 06.06.2008 N 4355-Пр/08 "О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ ПО ЗАКАЗАМ ГРАЖДАН"
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДЛЕНИИ В ПОРЯДКЕ ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ ПО ЗАКАЗАМ ГРАЖДАН
Регистрационный номер: ________________________ от ____________ (заполняется лицензирующим органом) В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О продлении в порядке переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан регистрационный N __________, выданного___________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ___________ по _____________ в связи с окончанием срока действия лицензии
| Сведения о заявителе | Сведения о
лицензиате | Сведения о
правопреемнике |
1 | 2 | 3 | 4 |
1. | Организационно-правовая
форма и полное
наименование юридического
лица/Фамилия, имя,
отчество (в случае,
если имеется), данные
документа,
удостоверяющего личность
индивидуального
предпринимателя | | |
2. | Сокращенное
наименование <*>
(если имеется) | | |
3. | Фирменное
наименование <*> | | |
4. | Место нахождения
юридического лица;
Место жительства
индивидуального
предпринимателя (с
указанием почтового
индекса) | | |
5. | Адреса мест
осуществления
лицензируемого вида
деятельности (с
указанием почтового
индекса) (с указанием
оснований изменения
адресов мест
осуществления
деятельности). | 1. Адрес:
____________________
2. Адрес:
____________________ | 1. Адрес:
____________
2. Адрес:
____________
Основание
изменения:
____________ |
| | Перечень
протезно-ортопедических
изделий, указанных в
лицензии, с обозначением
нормативных документов | N п/п | Наименование
изделия | Обозначение
нормативного
документа |
| |
| | 1. | | |
| | 2. | | |
6. | Почтовый адрес
лицензиата (с
указанием почтового
индекса) | | |
7. | Основной государственный
регистрационный номер
записи о государственной
регистрации (для
индивидуального
предпринимателя),
Государственный
регистрационный номер
(для юридического лица) | | |
8. | Данные документа,
подтверждающего факт
внесения сведений о
юридическом лице в
Единый
государственный реестр
юридических лиц или
индивидуальном
предпринимателе в
Единый государственный
реестр индивидуальных
предпринимателей | Выдан
______________
_________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
_________________
Бланк: серия
_______
N _______________ | Выдан
______________
______________
(орган,
выдавший
документ)
Дата выдачи
______________
Бланк: серия _
N _____________ |
9. | Идентификационный
номер
налогоплательщика | | |
10. | Наименование, код
подразделения, адрес
налоговой инспекции
(с указанием почтового
индекса) | Код подразделения
__ _____________
Адрес налоговой
инспекции
_________________
_________________ | Код
подразделения
____
_____________
Адрес
налоговой
инспекции
_____________
_____________ |
11. | Данные документа о
постановке лицензиата
на учет в
налоговом органе | Выдан ___________
_________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
__________________
Бланк: серия _____
N ________________ | Выдан
_____________
_____________
(орган,
выдавший
документ)
Дата выдачи
_____________
Бланк: серия
_________
N ___________ |
12. | Данные документа,
подтверждающего факт
внесения изменений в
сведения о юридическом
лице в Единый
государственный реестр
юридических лиц или
индивидуальном
предпринимателе в
Единый государственный
реестр индивидуальных
предпринимателей | Выдан
____________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
_____________________
Бланк: серия ________
N ___________ |
13. | Контактный телефон, факс
лицензиата | |
14. | Адрес электронной почты
(если имеется) | |
<*> Нужное указать. в лице __________________________________________________________, ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателядействующего на основании _______________________, просит продлить (документ, подтверждающий полномочия)документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществлениедеятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий позаказам граждан. Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка опринятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере100 рублей) за рассмотрение заявления о продлении в порядкепереоформления документа, подтверждающего наличие лицензии наосуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедическихизделий по заказам граждан, прилагаю. Достоверность представленных сведений подтверждаю. "__" ___________ 200_ г. Руководитель организации-заявителя ______________ ФИО, должность, подпись М.П.
Приложение N 10
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения и
социального развития
от 06.06.2008 N 4355-Пр/08