ПРИКАЗ Росздравнадзора от 06.11.2007 N 3542-Пр/07 (ред. от 09.07.2010) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ ПО ЗАКАЗАМ ГРАЖДАН"
Приложение N 1. ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Регистрационный номер: ___________________________ от ____________ (заполняется лицензирующим органом) Штамп учреждения В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) (в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 N 6551-Пр/10)
| | О предоставлении лицензии на осуществление деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам
|
| |
граждан
| | Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий
|
| |
по заказам граждан N ____________, предоставленной ____________________________________ на срок действия с ___________ по __________ (наименование лицензирующего органа)
1. | Организационно-правовая форма и
полное наименование
юридического лица/
Фамилия, имя, отчество (в
случае, если имеется), данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя
| |
2. | Сокращенное наименование <*>
(если имеется)
| |
3. | Фирменное наименование <*> | |
4. | Место нахождения юридического
лица;
Место жительства
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
| |
5. | Почтовый адрес
лицензиата/соискателя лицензии
(с указанием почтового индекса)
| |
6. | Адреса мест осуществления
деятельности, телефон (с
указанием почтового индекса)
| 1.
2.
|
7. | Основной государственный
регистрационный номер записи о
государственной регистрации
(для индивидуального
предпринимателя),
Государственный регистрационный
номер (для юридического лица)
| |
8. | Данные документа,
подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в
Единый государственный реестр
юридических лиц или
индивидуальном предпринимателе
в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей
| Выдан
___________________________
орган, выдавший документ
Дата выдачи __________
Бланк: серия _______ N ____
|
9. | Идентификационный номер
налогоплательщика
| |
10. | Наименование, код
подразделения, адрес налоговой
инспекции
(с указанием почтового индекса)
| Код подразделения
___________________________
Адрес налоговой инспекции
___________________________
___________________________
|
11. | Данные документа о постановке
соискателя лицензии
(лицензиата) на учет в
налоговом органе
| Выдан _____________________
___________________________
орган, выдавший документ
Дата выдачи _______________
Бланк: серия _______ N ____
|
12. | Контактный телефон, факс
соискателя лицензии/лицензиата
| |
13. | Адрес электронной почты
(если имеется)
| |
<*> Нужное указать. в лице __________________________________________________________, Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателядействующего на основании _______________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить лицензию на осуществление деятельности поизготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан/оформить приложение к лицензии на осуществление деятельности поизготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан(нужное подчеркнуть). Достоверность представленных документов подтверждаю. Руководитель организации-заявителя _________________________ ФИО, подпись М.П. "__" ___________ 200_ г. Опись документов Настоящим удостоверяется, что _____________________, представитель ФИОсоискателя лицензии (лицензиата) _____________________ представил, наименование соискателя лицензии (лицензиата)а лицензирующий орган _______________________ принял от соискателя наименование лицензирующего органалицензии (лицензиата) "__" ______ 200_ г. за N _____ нижеследующиедокументы для предоставления лицензии (приложения к лицензии,переоформления) на осуществление деятельности по изготовлениюпротезно-ортопедических изделий по заказам граждан
N
п/п | Наименование документа | Кол-во
листов | Дополнительно
представлено |
1. | Заявление о предоставлении лицензии
(приложения к лицензии)
| | |
2. | <*> Копии учредительных документов | | |
3. | Документ, подтверждающий уплату
государственной пошлины
за предоставление лицензирующим
органом лицензии (переоформление
лицензии) | | |
4. | <*> Копии документов, подтверждающих
право собственности или иное законное
основание использования помещений для
осуществления лицензируемой
деятельности
| | |
5. | <*> Копии документов, подтверждающих
право собственности или иное законное
основание использования оборудования
для осуществления лицензируемой
деятельности
| | |
6. | <*> Копии документов,
свидетельствующих о поверке и (или)
калибровке средств измерений
| | |
7. | <*> Копии технических условий на
протезно-ортопедические изделия
| | |
8. | <*> Копии документов о высшем или
среднем профессиональном
(техническом) образовании,
о высшем медицинском
образовании и стаже работы
специалистов, ответственных за
изготовление и качество протезно-
ортопедических изделий
| | |
9. | Доверенность на лицо, представляющее
документы на лицензирование
| | |
<*> С представлением оригиналов в случае, если верность копийне засвидетельствована в нотариальном порядке. Документы сдал: _____________ Документы принял: _____________________________________________ __________________________________ ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись М.П.
Приложение N 2
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07