ПРИКАЗ Росздравнадзора от 06.11.2007 N 3542-Пр/07 (ред. от 09.07.2010) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ ПО ЗАКАЗАМ ГРАЖДАН"
Приложение N 2. ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ
Регистрационный номер: _________________________ от ____________ (заполняется лицензирующим органом) В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан (в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 N 6551-Пр/10) регистрационный N __________, выданного___________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ___________ по _____________ в связи с:_________ <*> реорганизацией юридического лица в формепреобразования_________ <*> изменением наименования юридического лица или именииндивидуального предпринимателя_________ <*> изменением места нахождения юридического лица илиместа жительства индивидуального предпринимателя_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемоговида деятельности юридическим лицом или индивидуальнымпредпринимателем_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
<*> Нужное указать.
| Сведения о заявителе | Сведения
о лицензиате | Сведения
о правопреемнике |
1. | Организационно-правовая форма и
полное наименование
юридического лица/Фамилия, имя,
отчество (в случае, если
имеется), данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
| | |
2. | Сокращенное наименование <*>
(если имеется)
| | |
3. | Фирменное наименование <*> | | |
4. | Место нахождения юридического
лица; Место жительства
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
| | |
5. | Адреса мест осуществления
лицензируемого вида
деятельности (с указанием
почтового индекса)
(с указанием оснований
изменения адресов мест
| 1. Адрес:
_________________
2. Адрес:
_________________
| 1. Адрес: _______
2. Адрес: _______
Основание
изменения:
_________________
|
| осуществления деятельности).
Перечень протезно-
ортопедических изделий,
производство которых
осуществляется, с указанием
обозначений нормативных
документов.
| N
п/п | Наименование
изделия | Обозначение
нормативного
документа |
1.
2. | | |
6. | Почтовый адрес лицензиата/
соискателя лицензии
(с указанием почтового индекса)
| | |
7. | Основной государственный
регистрационный номер записи о
государственной регистрации
(для индивидуального
предпринимателя),
Государственный регистрационный
номер (для юридического лица)
| | |
8. | Данные документа,
подтверждающего
факт внесения сведений о
юридическом лице в Единый
государственный реестр
юридических лиц или
индивидуальном предпринимателе
в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей
| Выдан ___________
_________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
_________________
Бланк: серия ____
N _______________
| Выдан ___________
_________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
_________________
Бланк: серия ____
N _______________
|
9. | Идентификационный номер
налогоплательщика
| | |
10. | Наименование, код
подразделения, адрес налоговой
инспекции
(с указанием почтового индекса)
| Код подразделения
_________________
Адрес налоговой
инспекции
_________________
_________________
| Код подразделения
_________________
Адрес налоговой
инспекции
_________________
_________________
|
11. | Данные документа о постановке
лицензиата на учет в налоговом
органе
| Выдан ___________
_________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
_________________
Бланк: серия ____
N _______________
| Выдан ___________
_________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
_________________
Бланк: серия ____
N _______________
|
12. | Данные документа,
подтверждающего факт внесения
изменений в сведения о
юридическом лице в Единый
государственный реестр
юридических лиц или
индивидуальном предпринимателе
в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей
| Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________________
Бланк: серия _________ N __________ |
13. | Контактный телефон, факс
лицензиата
| |
14. | Адрес электронной почты
(если имеется)
| |
<*> Нужное указать. в лице __________________________________________________________, ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателядействующего на основании ___________________, просит переоформить (документ, подтверждающий полномочия)документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществлениедеятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий позаказам граждан. Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка опринятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличиелицензии, прилагаю.(в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 N 6551-Пр/10) Достоверность представленных сведений подтверждаю. "__" ___________ 200_ г. Руководитель организации-заявителя ______________ ФИО, должность, подпись М.П.
Приложение N 3
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07