ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 28.09.2010 N 831н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ЕДИНОГО ОБРАЗЦА МЕДИЦИНСКОЙ СПРАВКИ О ДОПУСКЕ К УПРАВЛЕНИЮ ТРАНСПОРТНЫМИ СРЕДСТВАМИ"
ЕДИНЫЙ ОбразецМЕДИЦИНСКОЙ СПРАВКИ О ДОПУСКЕ К УПРАВЛЕНИЮ ТРАНСПОРТНЫМИ СРЕДСТВАМИ
| 1. Фамилия | |
| 2. Имя | |
| 3. Отчество (при наличии) | |
| 4. Дата рождения | "__" __________ ____ г. |
| 5. Место жительства | |
| 6. Дата выдачи медицинской справки | "__" __________ 20__ г. |
7. Заключение врачебной комиссии по медицинскому освидетельствованию водителей транспортных средств (кандидатов в водители)
| 1) Медицинские противопоказания к управлению мотоциклами, мотороллерами и другими мототранспортными средствами - имеются/отсутствуют. | Категория A |
| 2) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, разрешенная максимальная масса которых не превышает 3500 килограммов и число сидячих мест, помимо сиденья водителя, не превышает 8 - имеются/отсутствуют. | Категория B |
| 3) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, за исключением относящихся к категории "D", разрешенная максимальная масса которых превышает 3500 килограммов - имеются/отсутствуют. | Категория C |
| 4) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, предназначенными для перевозки пассажиров и имеющими более 8 сидячих мест, помимо сиденья водителя - имеются/отсутствуют. | Категория D |
| 5) Медицинские противопоказания к управлению составами транспортных средств с тягачом, относящимся к категориям "B", "C" или "D", которыми водитель имеет право управлять, но которые не входят сами в одну из этих категорий или в эти категории - имеются/отсутствуют. | Категория E |
| 6) Медицинские противопоказания к управлению троллейбусом; трамваем - имеются/отсутствуют. |
| 7) Показания к управлению транспортным средством с определенными конструктивными характеристиками - имеются/отсутствуют <*>. |
| МЕСТО ДЛЯ ФОТОГРАФИИ | | Председатель врачебной комиссии | | |
| | | (Ф.И.О.) | (Подпись) |
| | Члены врачебной комиссии | | |
| | | (Ф.И.О.) | (Подпись) |
| | | | |
| | | (Ф.И.О.) | (Подпись) |
| | Печать врачебной комиссии (медицинской организации) |
| 9. Врач-терапевт | | | | "__" _________ 20__ г. | |
| | | (подпись) | | (Ф.И.О.) | (дата освидетельствования) | |
| | Заключение | | | | | |
| | М.П. врача | (противопоказания имеются/отсутствуют) | |
| | 10. Врач-хирург | | | | "__" _________ 20__ г. | |
| | | (подпись) | | (Ф.И.О.) | (дата освидетельствования) | |
| | Заключение | | | | | |
| | М.П. врача | (противопоказания имеются/отсутствуют) | |
| | 11. Врач-невролог | | | | "__" _________ 20__ г. | |
| | | (подпись) | | (Ф.И.О.) | (дата освидетельствования) | |
| | Заключение | | | | | |
| | М.П. врача | (противопоказания имеются/отсутствуют) | |
| | 12. Врач-офтальмолог | | | | "__" _________ 20__ г. | |
| | | (подпись) | | (Ф.И.О.) | (дата освидетельствования) | |
| | Заключение | | | | | |
| | М.П. врача | (противопоказания имеются/отсутствуют) | |
| | 13. Врач-оториноларинголог | | | | "__" _________ 20__ г. | |
| | | (подпись) | | (Ф.И.О.) | (дата освидетельствования) | |
| | Заключение | | | | | |
| | М.П. врача | (противопоказания имеются/отсутствуют) | |
| | 14. Врач-психиатр-нарколог
наркологического диспансера (кабинета) | | | | "__" ______________ 20__ г. | |
| | (подпись) | | (Ф.И.О.) | (дата освидетельствования) | |
| | Заключение | | | | | |
| | | (противопоказания имеются/отсутствуют) | |
| | М.П. врача | М.П. медицинской организации | |
| | 15. Врач-психиатр
психоневрологического диспансера (кабинета) | | | | "__" ______________ 20__ г. | |
| | (подпись) | | (Ф.И.О.) | (дата освидетельствования) | |
| | Заключение | | | | | |
| | | (противопоказания имеются/отсутствуют) | |
| | М.П. врача | М.П. медицинской организации | |
<*> Для водителей транспортных средств (кандидатов в водители), имеющих ограниченные физические возможности (инвалидов).
Приложение N 2
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 28 сентября 2010 г. N 831н