ПОСТАНОВЛЕНИЕ Главного государственного санитарного врача РФ от 21.10.2010 N 133 "ОБ ОПТИМИЗАЦИИ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОЙ РАБОТЫ И УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ АКТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ ОЧАГА ИНФЕКЦИОННОЙ (ПАРАЗИТАРНОЙ) БОЛЕЗНИ С УСТАНОВЛЕНИЕМ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННОЙ СВЯЗИ"

АКТ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ ОЧАГА ИНФЕКЦИОННОЙ (ПАРАЗИТАРНОЙ) БОЛЕЗНИ С УСТАНОВЛЕНИЕМ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННОЙ СВЯЗИ

                                                УТВЕРЖДАЮ\r\n                                         Главный государственный\r\n                                       санитарный врач по субъекту\r\n                                          Российской Федерации\r\n \r\n                                        "__" ___________ 20__ г.\r\n \r\n                                       подпись              Ф.И.О.\r\n                                       печать\r\n \r\n                                АКТ\r\n       эпидемиологического расследования очага инфекционной\r\n              (паразитарной) болезни с установлением\r\n                    причинно-следственной связи\r\n \r\n"__" ___________ 20__ г.                 г. ______________________\r\n \r\n    1.   Наименование   населенного   пункта, объекта, учреждения,\r\nпринадлежность (для оздоровительных учреждений и др.) ____________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    2.  Период  времени  (дата  начала, дата окончания), в течение\r\nкоторого наблюдалась ситуация ____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    3. Количество пострадавших, в том числе детей до 17-ти лет ___\r\n    4. Диагноз заболевших (предварительный, окончательный) _______\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    5.  Доминирующие  симптомы  заболеваний (с указанием удельного\r\nвеса проявлений) _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    6.  Форма  и  степень  тяжести клинических проявлений (указать\r\nчисло лиц с тяжелыми и среднетяжелыми клиническими формами) ______\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    7. Число госпитализированных больных, в какое учреждение _____\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    8.  Число  пострадавших  и контактных лиц, в материале которых\r\nопределен  предполагаемый  возбудитель,  место и метод определения\r\nвозбудителя   (для   диагностических   систем   -   наименование и\r\nпроизводитель) ___________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    9.  Краткая  характеристика  объекта  (численность учреждения,\r\nразмещение, водоснабжение, канализация, организация питания) _____\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    10.   Дата   последнего   проведения   плановых мероприятий по\r\nконтролю  за  соблюдением  санитарного законодательства на объекте\r\n(документ,  номер),  в  случае наличия замечаний во время плановой\r\nпроверки  -  дата предписания, контроль за выполнением (письменный\r\nотчет учреждения, внеплановая проверка, дата выполнения) _________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    11.   Контингенты,   вовлеченные   в   эпидемический   процесс\r\n(социальная,  возрастная,  половая структура, ученики определенных\r\nклассов,  дети  каких  групп,  жители  каких  населенных  пунктов,\r\nбольные каких палат, отделений и т.д.) ___________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    12. Динамика развития ситуации (распределение случаев по датам\r\nзаболеваний,      выявлений      (обращений),      госпитализации)\r\n(представляется в таблице и графическом изображении) _____________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    13.  Эпидемиологическая  ситуация  на  территории  (населенный\r\nпункт,  субъект  Российской Федерации) по предполагаемой нозологии\r\n(или    группе    нозологии)    в    предшествующий    период и по\r\nсреднемноголетним данным в наблюдаемый период времени ____________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    14.  Результаты  проведенных  лабораторных исследований в ходе\r\nэпидемиологического       расследования       по      установлению\r\nпричинно-следственной  связи  по формированию очага инфекционных и\r\nпаразитарных болезней (в таблице с указанием наименования, перечня\r\nи числа отобранных материалов, числа нестандартных проб со ссылкой\r\nна регламентирующие документы)\r\n 

N
п
/
п

Наименование
материала 

Число 
отобранных 
проб (число
обследованных
   лиц)    

   Из них 
нестандартных

 Обнаружен  
возбудитель 
(условно-   
патогенная  
флора, другое
несоответствие
 нормативам)  

Регламентирующий
    документ    

 \r\n    15.   Эпидемиологический   диагноз:\r\n       15.1.   Острый   или   хронический   очаг,  с единичным или\r\n       множественными случаями заболеваний _______________________\r\n       15.2. Возбудитель _________________________________________\r\n       15.3. Источник инфекции (возможный, вероятный) ____________\r\n       15.4. Механизм передачи инфекции, путь (пути) передачи ____\r\n       ___________________________________________________________\r\n       15.5. Фактор (факторы, вероятные факторы) передачи инфекции\r\n       ___________________________________________________________\r\n       15.6. Проявления эпидемического процесса (клинические формы\r\n       заболеваний,      стертые,      инапарантные,    атипичные,\r\n       носительство) _____________________________________________\r\n       ___________________________________________________________\r\n       15.7.  Наличие  специфического  иммунитета у пострадавших к\r\n       данной  инфекционной нозологии (привиты, не привиты в связи\r\n       с чем) ____________________________________________________\r\n       ___________________________________________________________\r\n       15.8. Причины _____________________________________________\r\n       ___________________________________________________________\r\n       ___________________________________________________________\r\n    16.  Нарушения  санитарно-эпидемиологических правил на объекте\r\n(территории),   выявленные   в   ходе   внеплановых мероприятий по\r\nконтролю  за соблюдением требований санитарного законодательства и\r\nспособствующие   формированию   эпидемического  очага (перечислить\r\nнарушения и регламентирующие документы) __________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    17. Перечень санитарно-противоэпидемических (профилактических)\r\nмероприятий  по  локализации  и  ликвидации очага, включая вопросы\r\nвзаимодействия   между   различными   учреждениями, муниципальными\r\nорганами управления и др. ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    18.   Принятые   меры   по   выявленным нарушениям санитарного\r\nзаконодательства _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nАкт составил\r\n \r\nДолжность                       подпись                        ФИО\r\n