УКАЗАНИЕ ЦБ РФ от 12.11.2009 N 2332-У (ред. от 17.06.2010) "О ПЕРЕЧНЕ, ФОРМАХ И ПОРЯДКЕ СОСТАВЛЕНИЯ И ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМ ОТЧЕТНОСТИ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ В ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Форма 0409051 СПИСОК АФФИЛИРОВАННЫХ ЛИЦ

Сокращенное фирменное наименование кредитной организации
Почтовый адрес

Код формы по ОКУД 0409051

На нерегулярной основе

Аффилированные лица								Дата наступления основания, в силу которого лицо является аффилированным лицом кредитной организации	Основания, в силу которых лицо является аффилированным лицом кредитной организации		Принадлежащие аффилированному лицу акции (доли) кредитной организации (процент голосов к общему количеству голосующих акций (долей) кредитной организации) /принадлежащие кредитной организации акции (доли) аффилированного лица (процент голосов к общему количеству голосующих акций (долей) аффилированного лица)
индивидуальный код	тип кода	полное и сокращенное наименование юридического лица Ф.И.О. физического лица	место нахождения (юридический адрес) юридического лица (из устава) гражданство физического лица	фактическое место нахождения (почтовый адрес) юридического лица место жительства физического лица	для юридического лица не заполняется наименование документа, удостоверяющего личность физического лица	код ОКПО юридического лица серия документа, удостоверяющего личность физического лица	код ИНН юридического лица номер документа, удостоверяющего личность физического лица
									код	примечания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Руководитель	(Ф.И.О.)
М.П.
Исполнитель	(Ф.И.О.)
Телефон:
"__" ___________________ г.